1、国际科技合作计划评价专家信息表一、基本信息姓 名 性 别 出生年月职 称 职 务 学 位职称级别 证件类型 证件号码1、 （国际组织任职）社会兼职2、 （国内组织任职）工作单位 推荐部门单位性质 归口部门专家所在地区 邮政编码1、 水平 精通；熟练；良好；一般外语语种2、 水平 精通；熟练；良好；一般开户银行信息 中国建设银行（或中国工商银行）*分行*支行*分理处*储蓄所*营业部专柜/营业室/储蓄专柜银行帐号通信地址 *省（自治区）*市*县（区）*路（街）*号*（单位）办公电话 家庭电话 手 机传 真 e-mail专家类型选择 1.同行专家；2.国际科技合作管理专家；3.科技发展战略专家；4.
2、企业技术专家二、选填信息以下为同行专家填写：（曾）列入何种人才计划长江学者奖励计划；国家杰出青年基金；中科院百人计划；其他省部级人才计划 (名称)近 5 年出国合作与交流时间（累计） （月）从事专业领域 1 21 代码 - 1 代码 -专业学科2 代码 -专业方向 2 代码 -(曾) 担任职务 973 项目首席； 863 课题/支撑计划/重大专项负责人； 国家自然科学基金重大研究计划负责人； 国家重点实验室（工程中心）主任/副主任； 国家级企业技术中心负责人； 其它 (名称)活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年参加的国际科技合作与交流活动 3所属计划 项目名称12近 5 年主持的国家、省
3、部级科技计划项目（课题） ；主持或参与的国际合作研发项目 3主要研究方向（50 个字以内）研究与开发工作简介（300 字以内）注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。以下为国际科技合作管理专家填写：专业背景 人文； 理工； 农林； 医学； 管理 近 5 年出国合作与交流时间（累计） （月）现从事的工作 科技管理；科研工作； 科技政策（可多选） 熟悉领域 可多选）(曾)担任职务 973 项目首席； 863 课题/支撑计划/重大专项负责人； 国家自然科学基金重大研究计划负责人； 国家重点实验室（工程中心）主任/副主任； 国家级企业技术中心负责人； 其它 (名称)是否曾担任科技驻外
4、职务 是：参赞或参赞以上， 一秘， 二秘， 其他； 否熟悉的合作地区 1. 亚洲；2. 欧洲；3. 北美洲；4. 南美洲；5. 非洲；6. 大洋洲；7.独联体活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年负责或参加的国际科技合作与交流活动 3从事国际科技合作与交流工作简介（300 字以内）注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。以下为科技发展战略专家填写：现从事的工作 科技管理；科研工作；战略规划； 科技政策（可多选） 熟悉领域活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年参加的国际科技合作与交流活动 3活动名称 级别12近 5 年内主持的国家、省部级战略规划和科技政策研究项目及咨询
5、活动 3主要科技发展战略、政策与管理工作简介（300 字以内）注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。以下为企业技术专家填写：（曾）列入何种人才计划长江学者奖励计划；国家杰出青年基金；中科院百人计划；其他省部级人才计划 (名称)现从事的工作 企业管理； 企业技术创新管理； 企业战略规划； 企业技术研发 （可多选） 熟悉领域 （可多选）(曾)担任职务 973 项目首席； 863 课题/支撑计划/重大专项负责人； 国家自然科学基金重大研究计划负责人； 国家重点实验室（工程中心）主任/副主任； 国家级企业技术中心负责人； 其它 (名称)活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年参加
6、的国际科技合作与交流活动 3所属计划 项目名称12近 5 年主持的国家、省部级科技计划项目（课题）；主持或参与的国际科技合作研发项目 3主要研发及产业化工作简介（300 字以内）注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。三、专家承诺、推荐单位意见和推荐部门意见：专家承诺我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。本人愿意承担国际科技合作计划项目评审、检查、验收过程相关评议工作，并保证严格遵守国家科技计划管理有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。本人签字： 年 月 日联 系 人 e-mail联系电话 传真推荐单位意见负责人签字： 盖章 年 月 日 推荐部门意见 负责人签字： 盖章 年 月 日
