国际科技合作计划评价专家信息表.DOC

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资源描述

1、国际科技合作计划评价专家信息表一、基本信息姓 名 性 别 出生年月职 称 职 务 学 位职称级别 证件类型 证件号码1、 (国际组织任职)社会兼职2、 (国内组织任职)工作单位 推荐部门单位性质 归口部门专家所在地区 邮政编码1、 水平 精通;熟练;良好;一般外语语种2、 水平 精通;熟练;良好;一般开户银行信息 中国建设银行(或中国工商银行)*分行*支行*分理处*储蓄所*营业部专柜/营业室/储蓄专柜银行帐号通信地址 *省(自治区)*市*县(区)*路(街)*号*(单位)办公电话 家庭电话 手 机传 真 e-mail专家类型选择 1.同行专家;2.国际科技合作管理专家;3.科技发展战略专家;4.

2、企业技术专家二、选填信息以下为同行专家填写:(曾)列入何种人才计划长江学者奖励计划;国家杰出青年基金;中科院百人计划;其他省部级人才计划 (名称)近 5 年出国合作与交流时间(累计) (月)从事专业领域 1 21 代码 - 1 代码 -专业学科2 代码 -专业方向 2 代码 -(曾) 担任职务 973 项目首席; 863 课题/支撑计划/重大专项负责人; 国家自然科学基金重大研究计划负责人; 国家重点实验室(工程中心)主任/副主任; 国家级企业技术中心负责人; 其它 (名称)活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年参加的国际科技合作与交流活动 3所属计划 项目名称12近 5 年主持的国家、省

3、部级科技计划项目(课题) ;主持或参与的国际合作研发项目 3主要研究方向(50 个字以内)研究与开发工作简介(300 字以内)注:“”为选择框,请在符合条件的条目前“”内打勾,可多选。以下为国际科技合作管理专家填写:专业背景 人文; 理工; 农林; 医学; 管理 近 5 年出国合作与交流时间(累计) (月)现从事的工作 科技管理;科研工作; 科技政策(可多选) 熟悉领域 可多选)(曾)担任职务 973 项目首席; 863 课题/支撑计划/重大专项负责人; 国家自然科学基金重大研究计划负责人; 国家重点实验室(工程中心)主任/副主任; 国家级企业技术中心负责人; 其它 (名称)是否曾担任科技驻外

4、职务 是:参赞或参赞以上, 一秘, 二秘, 其他; 否熟悉的合作地区 1. 亚洲;2. 欧洲;3. 北美洲;4. 南美洲;5. 非洲;6. 大洋洲;7.独联体活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年负责或参加的国际科技合作与交流活动 3从事国际科技合作与交流工作简介(300 字以内)注:“”为选择框,请在符合条件的条目前“”内打勾,可多选。以下为科技发展战略专家填写:现从事的工作 科技管理;科研工作;战略规划; 科技政策(可多选) 熟悉领域活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年参加的国际科技合作与交流活动 3活动名称 级别12近 5 年内主持的国家、省部级战略规划和科技政策研究项目及咨询

5、活动 3主要科技发展战略、政策与管理工作简介(300 字以内)注:“”为选择框,请在符合条件的条目前“”内打勾,可多选。以下为企业技术专家填写:(曾)列入何种人才计划长江学者奖励计划;国家杰出青年基金;中科院百人计划;其他省部级人才计划 (名称)现从事的工作 企业管理; 企业技术创新管理; 企业战略规划; 企业技术研发 (可多选) 熟悉领域 (可多选)(曾)担任职务 973 项目首席; 863 课题/支撑计划/重大专项负责人; 国家自然科学基金重大研究计划负责人; 国家重点实验室(工程中心)主任/副主任; 国家级企业技术中心负责人; 其它 (名称)活动组织单位 活动名称 国别12近 5 年参加

6、的国际科技合作与交流活动 3所属计划 项目名称12近 5 年主持的国家、省部级科技计划项目(课题);主持或参与的国际科技合作研发项目 3主要研发及产业化工作简介(300 字以内)注:“”为选择框,请在符合条件的条目前“”内打勾,可多选。三、专家承诺、推荐单位意见和推荐部门意见:专家承诺我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定,本人将承担全部责任。本人愿意承担国际科技合作计划项目评审、检查、验收过程相关评议工作,并保证严格遵守国家科技计划管理有关规定,做到客观公正,遵守有关保密规定。本人签字: 年 月 日联 系 人 e-mail联系电话 传真推荐单位意见负责人签字: 盖章 年 月 日 推荐部门意见 负责人签字: 盖章 年 月 日

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