1、 卫生部联合培养研究生计划（第五批） 学生申请表注意请准确填写以下信息。所有信息将会成为申请的依据和考察条目，并与未来在卫生部进行联合培养的教育模式密切相关。在填写信息前，请看清楚填写要求，避免漏填或误填。填写完毕后需要本人在申请表末亲笔签名确认。贴照片（两寸彩照）1. 个人信息姓名 学校 专业 研究方向籍贯 出生年月 政治面貌 性别 男 女通信地址 电话手机Email导师姓名 导师通信地址 导师电话导师手机导师 Email2. 外语能力请将你的外语能力按照右列参照提示的水平给予 A/B/C 级别的自我评估。请注意：你有可能会被要求参加一次外语水平测试。理解A 我能理解所列语种母语者本科水平的
2、讨论B 我能理解所列语种母语者正式场合谈话的内容语言 理解 表达 阅读 写作C 我能简单理解所列语种母语者日常语言应用表达A 我的表达相当所列语种母语者本科讨论水平B 我的表达能够在正式场合用于交流C 我的表达仅能够满足有限的社会需要阅读A 我能轻松阅读此语种我所在专业的所有文献B 我对阅读此语种我所在专业的文献略有困难C 我能用此语种阅读一般报纸文章及相似材料写作A 我能用此语种轻松完成科技论文和报告B 我在使用此语种写科技报告时略有困难C 我能用此语种写一些日常的会话请将你通过的外语能力考试列举在下面的表格中。考试名称 通过考试年份 参加考试地点 考试结果3. 教育背景（从高中以后）4.
3、社会工作和社会实践（列举主要三项以内）5. 主要奖励（列举主要三项以内）6. 科研经历与成果（列举主要三项以内）以下表格如无特殊说明都属于单选，请按照自己真实情况选择7. 联合培养需求调查你希望进入的司局（可多选，但不得超过 3 项） 办公厅 人事司 规划财务司 卫生政策法规司 卫生应急办公室 农村卫生管理司 卫生执法监督司 基层卫生与妇幼保健司 医政司 疾病控制司 科技教育司 国际合作司 保健局 机关党委 其他直属单位（请列出） _是否服从分配安排 是 否请你就选择联合培养导师的影响因素进行排序a 导师在专业领域的权威性b 导师对专业领域的理解c 导师对学生的态度d 导师的实际研究工作数量（
4、课题数量）e 导师的人格特征f 导师的职位排序_影响你选择联合培养单位最主要的因素是 联合培养单位所从事的工作方向 联合培养单位的人际关系 联合培养单位的科研氛围 联合培养单位将来是否能成为工作单位 联合培养单位的级别 其他（请列出）_你愿意接受联合培养的最主要原因 锻炼自己的实际研究和工作能力 积累社会经验 联合培养的单位具有权威性 扩大自己的视野 换一种学习环境 转变学院派研究的固有思维 积累相关研究培养资历其他（请列出） _你希望联合培养的时间范围 一年以内 一年到一年半你希望返校与学校导师联系的周期 一月一次 两月一次 三月一次 半年一次你认为自己在联合培养单位最能够胜任什么类型的工作
5、 日常综合事务工作 课题实地研究工作 数据分析工作 会务组织工作 文件草拟与修改工作 报告撰写工作 接待内、外宾工作 翻译及文献收集工作 媒体交流与宣传工作其他（请列出） _你希望在联合培养单位获得哪方面的锻炼机会（可多选，但不得超过 3 项） 参加相关课题研究 参加相关培训 熟悉机关日常工作流程 到地方基层参加调研 熟悉待人接物的方式方法 了解政府机构公文运转模式 参加有关研讨论坛和学术会议其他（请列出） _你希望从联合培养导师那里得到（可多选） 实际工作的指导 论文选题指导 论文资料获取方面的帮助 论文写作指导 推荐工作机会其他（请列出） _卫生部人才交流服务中心审核意见_（申请者签名） （日期） .
