1、注销医疗器械经营许可证申 请 表拟办企业名称： 拟法定代表人： 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制注销医疗器械经营许可证申报资料目录1、医疗器械经营许可证注销申请书2、医疗器械经营许可证注销申请表3、医疗器械经营许可证正、副本原件4、企业营业执照复印件5、企业注销决议文件6、拟注销企业申报资料真实性的自我保证声明注销医疗器械经营许可证申请书重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：根据国务院医疗器械监督管理条例以及国家食品药品监督管理局医疗器械经营监督管理办法的规定，我单位经营原因不佳（或因其他原因） ，特申请注销医疗器械经营许可证，请审查批准。企业名称：重庆 XX 医疗器械有限公司（印章）法定代
2、表人（签字）：年 月 日医疗器械经营许可注销申请表企业名称许可证编号 发证日期组织机构代码 有效期限法定代表人 企业负责人经营方式 批发 零售 批零兼营经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所经营场所库房地址经营范围姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件联系人注销注销原因:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字） （企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。注销医疗器械经营许可证审批表企业名称 注册地址法定代表人 质量管理人企业负责人 仓库地址 医疗器械经营许可证内容 经营范围注销原因经办人根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营监督管理办法规定，经审查，拟注销医疗器械经营许可证。经办人： 年 月 日科室意见年 月 日分管领导年 月 日局长年 月 日申报资料真实性自 我 保 证 声 明本单位根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营监督管理办法的规定，保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。法定代表人：年 月 日
