1、1浙江省“残疾人共享小康”康复工程适应指征初筛证明申请康复项目: 假肢装配 申请人姓名： ，性别 ，年龄 。系 仙居 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）人。残疾类别： ，残疾等级： 。根据初步筛查，该申请人基本具备康复适应指征。特此证明。筛查人签名年 月 日2浙江省残疾人康复工程申请表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 残疾证号家庭住址 邮政编码监护人姓名 监护人住址家庭经济状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准 100150之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口 农业户非农业户残疾类别和 程 度视力残疾 视力残疾程度： 一级 二级 三 级 四级 听
2、力残疾 听力残疾程度： 一级 二级 三 级 四级肢体残疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢本人或监护人申 请本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体 请求享受康复服务的内容如下：免费安装假肢特此申请申请人签字 年 月 日（以上各栏由申请人填写。遇“” 和“”时，请在选择项打“”）社区、村（居）委会评议意见（盖章）年 月 日乡镇（街道）残联初审意 见（盖章）年 月 日3县（市、区）残联复审意见 （盖章）年 月 日仙居县康复工程申请人经济收入状况证明同志系我 （社区）村（居）民，身体残疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保标准 150%以内，
3、符合浙江省残疾人康复工程实施对象（具体情况见下表） 。姓 名 年龄 服务内容 假肢装配身份证或残疾证号码姓 名 与申请人关系 年经济收入状况家 庭主 要成 员其它经济收入 合计年收入特此证明。4乡镇、街道（盖章） 村委员会（盖章）年 月 日 年 月 日浙江省残疾人康复工程服务记录表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 残疾证号家庭住址 核证日期监护人姓名 与监护人关系监护人住址 联系电话残疾类别和程度视力残疾 视力残疾程度： 一级 二级 三 级 四级 听力残疾 听力残疾程度： 一级 二级 三 级 四级肢体残疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢5康复需求适应指征筛查情况及康复服务结 果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏 。遇“”和“”时，请在选择项打“”）1、下肢假肢装配： 可以装配：左小腿 右小腿 左大腿 右大腿； 不可以装配装配假肢：左小腿假肢 右小腿假肢 左大腿假肢 右大腿假肢假肢装配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 装配机构： （盖章） 年 月 日
