1、 1 四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（ 年度）单位名称： （盖章）编制时间： 年 月 日 2 编制说明1核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。2年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。3年度评估报告中附件 2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件 3“个人剂量情况 监测
2、报告” 须附由有 资质单位出具的监测报告。4年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。5年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将辐射安全许可证副本交发证机构经办人加盖年审章。6年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址 http:/ 3 1、基本信息单位名称单位地址法定代表人 联系电话辐射安全管理负责人 联系电话辐射安全管理部门 辐射工作场所数量辐射工作人员总数 持上岗证人数许可证编号 许可证有效期至许可种类和范围销售数量 类 类 类 类 类放射源数量 使用数量 类 类 类 类 类生产核素名称销售核素
3、名称放射性核素使用核素名称生产数量 类 类 类销售数量 类 类 类射线装置使用数量 类 类 类放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况: 4 2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容 是/否 如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、退役放射性同位素和射线装置 如果有，在附件 4 进行说明新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、备案手续有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3
4、.1 放射源使用台账及变更情况放射源使用台帐序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）放射源编码类别 用途工作场所名称 来源已有/闲置/本年度新增转让审批文号例 1 Co-60 2014.1 8.5E+13 XXXXXXX I 放疗 放疗室中核高通公司已有川环辐审20XXXX号例 2 Ir-192 2016.6 8.5E+12 XXXXXXX II 工业探伤 探伤室 1中核高通公司本年度新增川环辐审20XXXX号例 3 Ir-192 2015.10 8.0E+12 XXXXXXX II 工业探伤 探伤室 2中核高通公司闲置川环辐备20XXXX号放射源送贮台账序号 核素名称 出厂日期 出厂活度（贝可）
5、 放射源编码 送贮备案审 批文号 实施时 间 收贮单位例 1 Co-60 2009.6 8.5E+09 XXXXXXXXX 川环辐审20XXXX 号 2016.3 省辐射环境管理监 测中心站 5 3.2 非密封放射性物质使用台帐序号 核素名 称本年度实际使用总量( 贝可)工作场所名称工作场所等级工作场所日等效最大操作量(贝可)工作场所年最大用量(贝可)用途 来源 转让审批备案文号例 1 I-131 2.0E+09 同位素室 乙级 1.8E+06 3.0E+09 诊疗 中核高通川环辐审20XXXX 号3.3 射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序号 装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率
6、/能量 用途工作场所 来源已有/闲置/本年度新增例1医用直线加速器 BJ-6B II / / 10MV 放疗放疗室XXX公司 已有例2X 射线探伤机XXG-2505 II 250 5 / 工业探伤1 探伤室XXX公司 闲置例3X 射线探伤机XXG-3505 II 350 5 / 工业探伤2 探伤室XXX公司 本年度新增射线装置报废/转让台账序号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量 去向 被转让单位许可证号报废去功能化情况例 1 X 射线探伤机 XXG-2505 250 5 /XXX 废品回收公司报废后已去功能化例 2 医用 X 射线机 HF-120 120 0.1 / XXXX卫生院
7、 川辐环证XXXXX 6 3.4 放射性同位素生产台账序号 核素名称 年生产活度（贝可） 生产场所 名称 场所类别 用途 是否对外销 售例 1 F-18 8.5E+13 XXXX 乙级 PET-CT 检查3.5 放射性同位素销售台账序号核素名称含源设备名称出厂活度（贝可）放射源编码类别生产厂家销售对象名称销售数量销售对象辐射许可证号转让审批文号例1Kr-85测厚仪 8.5E+06XXXXXXX 中国原子能院XXX 公司 2川环辐证XXXX号川环辐审20XXXX 号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。3.6 射线装置生产台账序号 装置名称 规格型号 类别 电压/ Kv 电流/
8、mA 功率/能 量 年生产数量 生产场所名 称例 1 医用 CT GEXX8 型 170 500 / 20 XXX3.7 射线装置销售台账序号 装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量生产厂家销售对象名称销售数量销售对象辐射许可证号例 1 医用 CT GEXX8 型 170 500 / XXX 2 川环辐证XXXX号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。4、野外(室外) 使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单 7 5、辐射防护设施设备及废物处置自查内容 是 /否 如果有,请说明是否配备辐射监测仪器和防护用品辐射防护设施、设备是否定期检查与维护各场
9、所辐射安全和防护设施运行是否有异常是否产生危险废物 如果有，在附件 6 说明是否产生放射性废物 如果有，在附件 7 说明 6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况自查内容 是/否 如果有,请说明辐射安全和规章制度有无修订 如果有，在附件 8 中说明制度是否规范上墙7、辐射工作人员和个人剂量情况自查内容 是/否 如果有,请说明辐射工作人员是否有变化本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训辐射工作人员是否全部持有有效上岗证辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检 如果有，在附件 3 中说明是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值 如果有，在附件 3 中说明个人剂量档案是否齐全7.1 辐射工作人员培训情况序号
10、姓名 工作岗位 是否培训 培训时间 培训类别 培训组织机构 证书编号 培训计划例 1 王二 放射科 是2013 年 8月6 日至 8 日辐射安全培训四川省环保厅XXXXXXX2017 年 8 月前参加复训例 2 张三 工业探伤 否 / 辐射安全培训 / / 计划参加 2016年培训 8 7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。8、场所辐射环境监测及监测数据自查内容 是/否 如果有,请说明是否制定了场所监测方案短寿命放射性医疗废物处置是否开展监测并记录衰变池排放前是否开展监测并记录日常自行监测是否按定期执行和记录是否委托有资质单位开展年度监测 如
11、果有，在附件 2 中说明9、辐射事故及应急响应自查内容 是/否 如果有,请说明本年度是否发生辐射事故（事件） 如果有，在附件 9 中说明是否及时上报和处置是否修订了应急预案是否进行了辐射事故应急演练 如果有，在附件 10 中说明是否有辐射事故应急准备物资个人剂量监测结果（ mSv）序号 姓名 性别一季度 二季度 三季度 四季度 全年备注例 1 王二 男 0.35 0.70 1.15 0.5 2.7 正常例 2 张三 男 0.65 1.3 0.7 0.55 3.2 已对该人员第二季度的情况开展调查 9 10、辐射安全隐患及整改自查内容 是/否 如果有，请说明是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、
12、分析自我评估、分析中存在的辐射安全隐患问题是否立即整改 如果有，在附件 11 中说明环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实是否收到行政处罚11、结论此空填写说明：对应放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法 （部令第 18 号）第十二条中九项内容，分别简明扼要得出总结性的自我评价结论。例：1、本年度我单位辐射安全和防护设施运行良好，定期开展了维护工作。2、本年度我单位制定和完善了辐射安全和防护制度及措施，各项制度和措施得到了落实。3、本年度我单位辐射工作人员没有变动（存在变动） ，目前共有 XX 名辐射工作人员，均参加了辐射安全和防护知识培训（还有
13、 XX 名未完成培训） 。4、本年度我单位均按要就办理放射性同位素转让（进出口、送贮）等手续，并及时更新了台账。5、本年度我单位委托有资质单位开展了辐射工作场所的辐射环境监测和对辐射工作人员的个人剂量，结果表明均满足国家标准要求。6、本年度我单位未发生辐射事故。7、本年度我单位未新增、改建、扩建和退役辐射工作场所。8、本年度我单位对环保部门现场检查提出的整改要求进行了整改落实，在年度评估中对发现的安全隐患及时进行了整改。 10 附件 1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件 2、辐射安全与防护年度监测报告附有资质单位出具的辐射监测报告（复印件盖公章）附件 3、个人剂量情况监测报告1、附最近连续 4 个季度的辐射工作人员个人剂量检测报告 （复印件盖公章） 。2、对于存在人员个人剂量单个季度超过干预水平的，还应附有当事人签字认可的情况调查报告。附件 4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况罗列新增或退役项目的相应环保、验收批复文件名称及文件批复号
