1、2018 年同济大学补充商业医疗保险补交申请单参加对象：1.已参加上海市城镇居民医疗保险；2.在 2017 级大学生商业保险参保过程中扣款失败的学生，或 2017年前已成功参保但需要延长学年才能毕业的学生。保险期限： 按照学年制，每一保险年度为当年的 9 月 1 日零时起至次年的 8 月31 日止。保险费： 人民币 100 元/人/年，按照学年制一次性收取。保险利益（每一年度）： 保障项目 大学生居保（110 元/人/年） 补充商业医疗保险（100 元/人/年） 每年赔付 限额：居保范围内：起付标准（三级医院 300 元；二级医院 100 元；一级医院 50 元）扣除以上起付标准后按三级医院
2、60%，二级医院 70%，一级医院 80%的比例支付。（1 ）居保范围内：每次住院，扣除居保支付部分和居保起付线以后，按 100%赔付 （2 ）大病住院的，扣除居保及居保大病应支付部分后，按 100%赔付。居保范围外：按 50%给付住院医疗费用居保范围外：无 特定重大疾病医疗费用，按 100%赔付。 （见备注）大病门诊医疗费用同普通门急诊：（1 ）校内门诊：校内门诊发生的医疗费用，由各院校按不低于 90%支付，其余部分由个人自负。（2 ）校外门急诊：起付标准 300 元；年累计超过起付线以上部分，校方按三级医院 50%，二级医院 55%，一级医院 65%的比例支付。对于居保范围内发生的大病门诊
3、医疗费用，在扣除居保及居保大病应支付部分后，按 100%赔付。20 万元（其中居保范围外最高赔付 10 万元）罕见病特殊治疗药物费用 无法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、糖原累积病病和苯丙酮尿症：按100%赔付。10 万元，其中“苯丙酮尿症”为 2 万元疾病身故、意外身故 无因疾病或意外伤害导致身故，按保险金额给付保险金 6 万元意外残疾及烧伤 无因意外伤害导致残疾或烧伤，根据人身保险伤残评定标准（行业标准）按比例给付保险金6 万元住院定额补助 无意外伤害和一般疾病住院补助 20元/天，大病住院补助 40 元/天，每年最高赔付 180 天。7200 元注：本方案所称特定重大疾病医疗费用是指：因患白
4、血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术，肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用，接受肾透析的住院医疗费用。同济大学补充商业医疗保险补交申请单回执姓名_学号_身份证号_手机号_专业_ 毕业年月 _ 补交金额_开户银行_ 账户账号 _ 本人签名:_日期：_备注：1. 本表请于 2018 年 3 月 28 日前交至各院系经办老师处。2. 请使用国有银行或规模较大的民营银行账号，否则保险公司无法代扣。3. 其他需要交纳现金办理的同学请于 3 月 29 当前当天到四平路校区大学生活动中心 4 号窗口4. 本次保险期限为 2018 年 9 月 1 日至本阶段毕业年月，保费标准为人民币 100元/人/年，按照学年制一次性收取。
