1、气瓶充装许可申请书申 请 单 位：XXXXXXXXXXXXX充装气体种类：液化石油气、氧气、氩气、氮气、二氧化碳、丙烷、混合气、溶解乙炔气、车用压缩天然气等申 请 日 期：XXXX 年 XX 月 XX 日申 请 类 别：首次或第几次换证赤峰市工商管理质量技术监督局制单位名称 XXXXXXXXXXXXX单位地址 营业执照上的地址主管部门 无或填写其上级主管部门邮政编码 XXXXXX 电子邮箱 XXXXXXX.com固定电话 XXX 传 真 XXX成立时间 X 年 X 月 单位性质 国有、个体、私营等组织机构代码 统一信用代码 营业执照 XXXXXXXX现有固定资产总额 XX 万 注册资金 XX
2、万由其他何种机构给予过何种认可全国工业产品生产许可证安全生产许可证危险化学品经营许可证 等单位总人数 XX 技术人员数量 X持证充装人员数量 XX 法 人 代 表 XXX负责人情况 姓 名 职 务 职 称 电 话单位负责人 XXX 经 理 XXXX安全技术负责人 XXX技术负责人 工程师 XXXX气体储存能力（M3 ） XXX 自备钢瓶数量 XXX压缩气体 氧气、氩气、氮气、混合气液化气体 丙烷、二氧化碳充装气体种类液化石油气充装气体名称液化石油气等设备安装施工单位 XXXXXX安装监督检验单位 XXXXXXX气瓶定期检验单位名称 赤峰市特检所 检验单位钢印号种类 数量 种类 数量无缝钢瓶 X
3、XX 无缝钢瓶 XXXX焊接气瓶 XXX 焊接气瓶 XXXX自有产权气瓶（只） 已注册登记气瓶主管部门意见无或同意（公章）负责人：XXXX XXX 年 XXX 月 XXX 日 特种设备安全监督管理部门受理意见经办人：负责人： （专用章）受理编号： 年 月 日NM222J充装单位主要人员基本情况姓名 性别 年龄 部 门 岗 位职务职称持证情况（或操作证编号）XXX 男 XX 经理 XXXX 一般为身份证号XXX 男 XX 安全技术负责人 工程师 XXXXXXX 男 XX 气体充装站站长 XXXXXXXXXXXXXXX 男 XX 设备维修保管负责人、压力容器操作 XXXXXXXXXXXXXXX 女
4、 XX 安全员 XXXXXXXXXXXXXXX 男 XX 充装负责人 XXXXXXXXXXXXXXX 女 XX 检查负责人 XXXXXXXXXXXXXXX 男 XX 充装检查人员、充装操作人员 XXXXXXXXXXXXXXX 男 XX 充装检查人员、充装操作人员 XXXXXXXXXXXXXXX 男 XX 充装检查人员、充装操作人员 XXXXXXXXXXXXXXX 女 XX 充装检查人员、充装操作人员 XXXXXXXXXXXXXXX 女 XX 充装检查人员、充装操作人员 XXXXXXXXXXXXXXX 男 XX 充装检查人员、充装操作人员 XXXXXXXXXXXX- - - - -注：部门岗位填
5、写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前后气瓶检查员、化验员、汽 车罐车驾驶员、押运 员等。充装单位充装设备、仪器情况 序号 设 备 、仪 器 名 称 规格和型号 数量 制 造 单 位 名 称 完 好情 况 1 低温液体泵 XXX 2 XXX 完好2 汽化器 XXX 3 XXX 完好3 灌充排 XXX 3 XXX 完好4 低温液体储罐 XXX 1 XXX 完好5 可燃气体报警仪 XXX 1 XXX 完好6 二氧液体泵 XXX 1 XXX 完好7 二氧灌充排 XXX 1 XXX 完好8 低温液体泵 XXX 2 XXX 完好9 烃泵XXX4XXX 完好10 低温液体储罐 XXX 1 XXX 完好11 二氧化碳储槽 XXX 1 XXX 完好12 - - - - -气瓶充装许可申请书上报时应附以下见证材料 1 政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件（复印件） ；2 组织机构代码证及工商营业执照或者工商部门同意办理营业执照的预先核准书（复印件）；3 气瓶及设备档案（复印件）；4 质量管理手册； 5 气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件）；6 压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试）报告（复印件）。* 气瓶充装许可申请书一律采用机打填报。
