1、- 1 -永兴县困难群众基本殡葬服务补助申请表 编号： 遗体火化殡仪馆： 姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 死亡时间户籍所在地 乡镇 村（居）委会 现住址死亡证明1、死亡医学证明书 其它法律规定的有效证件 2、非正常死亡的，须出具： 尸体处理通知书 企业职工伤亡事故死亡证明确认证明书其它法律规定的有效证件 补助对象情况补助类别 城乡百岁老人 城镇“ 三无”人员 农村五保对象 城乡低保对象 其他 姓名 性别 年龄 身份证号码银行帐号与补助对象关系户籍所在地 乡镇 村（居）委会 开户银行 联系电话基本情况申请人情况 本人承诺，上述资料及情况属 实。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日遗体接运费
2、 遗体火化费 普通卫生纸棺 普通骨灰坛 合计申请补助的内容及金额（元）村委会（社区）意见盖 章年 月 日 经办人：电 话：乡镇民政办意见盖 章年 月 日 经办人：电 话：县民政部门审批意见（盖章）年 月 日 经办人：电 话：申请人签字：年 月 日附件 1：- 2 -说明：本申请表由乡（镇）提供给申请人。- 3 -永兴县困难群众基本殡葬服务补助登记表（存根）死者姓名 性 别 年 龄曾用名 身份证号参加工作时间户口所在地地址城乡百岁老人 城镇“三无”人员农村“五保”对象 城乡低保对象人员类别其 他备注编号： 登记日期： 年 月 日 登记人签名：永兴县困难群众基本殡葬服务补助登记表（存根）死者姓名
3、性 别 年 龄曾用名 身份证号参加工作时间户口所在地地址城乡百岁老人 城镇“三无”人员农村“五保”对象 城乡低保对象人员类别其 他备注编号： 登记日期： 年 月 日 登记人签名：注：1、登记机关应在登记表日期处加盖登记机关印章，存根日期处加盖骑缝章为有效。2、人员类别栏：应在对象类别对应栏后的空格内填写“是” 。 附件 2：- 4 -附件 3：永兴县困难群众基本殡葬费用补助汇总表申请单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日补助对象户籍所在乡镇、村（社区）补助人数（人） 补助金额合计（元） 备注合计填报人签名：年 月 日乡（镇）民政办负责人签名：年 月 日民政部门审查意见：（盖章）年 月 日- 5 -附件 4：永兴县困难群众基本殡葬费用（异地）补助汇总表申请单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日补助对象户籍所在乡镇、村（社区）补助人数（人） 补助金额合计（元） 备注合计填报人签名：年 月 日乡（镇）民政办负责人签名：年 月 日民政部门审查意见：（盖章）年 月 日- 6 -附件 5：永兴县困难群众基本殡葬服务补助对象名册乡镇民政办： 填报时间： 年 月 日注：登记表编号是指附件 2永兴县困难群众基本殡葬服务补助登记表编号。补助金额（元）登记表编号 补助对象 姓名火化安葬日期补助对象前户籍地址 领取救助证件编号 遗体接运费火化费纸棺费骨灰坛合计小计- 1 -
