1、清丰县 2018 年新生预报名登记表序号：编号 项目名称 基础数据 编号 项目名称 基础数据学生个人基础信息1 姓名 8 身份证件类型 居民身份证2 性别 9 身份证件号3 出生日期（8 位数字） 10 港澳台侨外 否4 出生地 11 政治面貌 群众5 籍贯 12 健康状况 健康或良好6 民族 13 照片7 国籍/地区 中国 学生个人辅助信息14 姓名拼音 17 户口所在地15 曾用名 18 户口性质16 身份证件有效期 19 特长学生学籍基本信息20 学籍辅号 24 入学年月 20180921 班内学号 25 入学方式 就近入学22 年级 2018 级 26 就读方式 走读23 班级号 27
2、 学生来源学生个人联系信息28 现住址见户口本 32 邮政编码29 通信地址见户口本 33 房产证号30 家庭地址（见户口本） 34 房产户主姓名31 联系电话 学生个人扩展信息35 是否独生子女 41 随班就读36 是否受过学前教育 是 42 残疾人类型37 是否留守儿童 否 43 是否由政府购买学位 否38 是否进城务工人员随迁子女否 44 是否需要申请资助 否39 是否孤儿 否 45 是否享受一补 否40 是否烈士或优抚子女 否 学生上下学交通方式46 上下学距离（公里） 48 是否需要乘坐校车 否47 上下学交通方式 家长自行接爱 学生家庭成员或监护人信息一49 家庭成员或监护人姓名
3、55 户口所在地 清丰县50 关系 父亲 56 联系电话51 关系说明 57 是否监护人52 民族 58 身份证件类型 居民身份证53 工作单位 59 身份证件号54 现住址 60 职务学生家庭成员或监护人信息二61 家庭成员或监护人姓名 67 户口所在地 清丰县62 关系 母亲 68 联系电话63 关系说明 69 是否监护人64 民族 70 身份证件类型 居民身份证65 工作单位 71 身份证件号66 现住址 72 职务家长签字： 日期：清丰县 2018 年新生预报名登记表样表编号项目名称 基础数据 编号 项目名称 基础数据学生个人基础信息1 姓名 李佳佳 8 身份证件类型 居民身份证2 性
4、别 女 9 身份证件号 4109222011080311233 出生日期（8 位数字） 20110803 10 港澳台侨外(是/否) 否4 出生地（区域代码六位加汉字）清丰县 11 政治面貌 群众5 籍贯 清丰县城关镇 12 健康状况 健康或良好6 民族 汉 13 照片7 国籍/地区 中国 学生个人辅助信息14 姓名拼音 17 户口所在地 河南省濮阳市清丰县15 曾用名 18 户口性质16 身份证件有效期 19 特长学生学籍基本信息20 学籍辅号 24 入学年月 20180921 班内学号 25 入学方式 就近入学22 年级 2018 级 26 就读方式 走读23 班级号 27 学生来源学生个
5、人联系信息28 现住址见户口本 清丰县城关镇惠风路 52 号 32 邮政编码 45730029 通信地址见户口本 清丰县城关镇惠风路 52 号 33 房产证号 （房产证本上编号）30 家庭地址（见户口本） 清丰县城关镇惠风路 52 号 34 房产户主姓名 （房产证本上姓名）31 联系电话 学生个人扩展信息35 是否独生子女 是 41 随班就读36 是否受过学前教育 是 42 残疾人类型37 是否留守儿童 是 43 是否由政府购买学位 否38 是否进城务工人员随迁子女否 44 是否需要申请资助 否39 是否孤儿 否 45 是否享受一补 否40 是否烈士或优抚子女 否 学生上下学交通方式46 上下
6、学距离（公里） 1 48 是否需要乘坐校车 否47 上下学交通方式 家长接送 学生家庭成员或监护人信息一49 家庭成员或监护人姓名 李伟 55 户口所在地 河南省濮阳市清丰县50 关系 父亲 56 联系电话 1310393090951 关系说明 57 是否监护人 是52 民族 汉 58 身份证件类型 居民身份证53 工作单位 59 身份证件号 41092219850819009854 现住址 清丰县城关镇惠风路 52 号 60 职务学生家庭成员或监护人信息二61 家庭成员或监护人姓名 李艳 67 户口所在地 河南省濮阳市清丰县62 关系 母亲 68 联系电话 1523908098963 关系说明 69 是否监护人 是64 民族 汉 70 身份证件类型 居民身份证65 工作单位 71 身份证件号 41092219860809896766 现住址 清丰县城关镇惠风路 52 号 72 职务家长签字： 李艳 日期：2018 年 8 月 日
