1、类射线装置核技术应用项目验收申请登记卡项目名称 建设单位 （盖章）法人代表 联系人及联系电话通信地址 邮政编码建设地点 建设性质 新建改扩建技改（画）总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 %工程占地面积 m 2 建筑面积 m 2竣工环境保护以验代评应用项目基本内容序号射线装置项目名称型号 管电压 管电流 数量年工作时间（小时）工作场所及用途来源及时间备注辐射安全防护设施与运行情况序号 检查项目 注意事项 执行情况1 隔室操作或防护 屏2 观察窗防护观察窗与墙或门合为一体，窗体与墙壁间连接处的屏蔽不能有间隙，观察窗应是含铅树脂或铅玻璃，其与其他屏蔽墙具有相同的防护效果。3 门窗防护 机房及
2、控制室设置铅防护门，其与其他屏蔽墙具有相同的防护效果。4 候诊位置合理或 有合适的防护 应避免开机时射线直射方向5 辐助防护用品 铅眼镜、防护帽、防护服等6 通风设施 设置 U 形通风管道7 入口处电离辐射 警示标志8 入口处机器工作 状态显示9 个人剂量计10 灭火器材11 培训证书 应在有效期内（有效期 4 年）12 其它注：有的划，没有的划；执行情况作简要说明核技术应用单位环境保护执行情况一、项目基本情况1.企业（医院）基本情况；2.项目建设情况。二、环境保护工作执行情况辐射安全管理情况（包括辐射安全管理机构、环境保护规章制度的制定和档案管理的情况） 。三、项目存在问题及整改措施下一级环境保护行政主管部门意见:(公章)经办人(签字) 年 月 日负责验收的环境保护行政主管部门意见:(公章 )经办人(签字) 年 月 日备注：此表辐射安全防护设施与运行情况由负责验收环保行政主管部门填写，除验收意见外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。
