1、版本号：A0第 1 页 共 10 页 附件 2 上海市电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料申请人自我声明本次申请中，我单位向防雷协会提供的电涌保护器的型号为(型号请与报告或证书保持一致)报告编号(或证书编号)为 我单位对以上信息的真实有效性负责。由此引起的任何问题我单位将承担全部责任。申请单位盖章：申请单位负责人（签名）：声明日期：版本号：A0第 2 页 共 10 页 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类)受理编号： 申请单位： 生产商； 经销商； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(
2、kA) Up(kV) 组合方式L-NL-PEN-PEL-NL-PEN-PEL-NL-PEN-PEL-NL-PEN-PE注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；2)上表中不适用的部分请填“/” 。型号过多可以附页形式递交。联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（印章）：本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。申请受理地址：上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话：021-64221162受理时间：工作日(9：3016：00)，欢迎办理前电话咨询。版本号：A0第 3 页 共 10 页 上海市防雷协会印制上海市电涌保护器质量风险等级评估
3、申请书(信号类)受理编号： 申请单位： 生产商； 经销商； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类型号 传输特性 保护模式 Uc（V） 试验类别 电压保护水 平 Up（V）线-地/X-C线-线/X-X线-地/X-C线-线/X-X线-地/X-C线-线/X-X线-地/X-C线-线/X-X注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；2)上表中不适用的部分请填“/” 。型号过多可以附页形式递交。联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（印章）：本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。申请受理地址：上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话：0
4、21-64221162版本号：A0第 4 页 共 10 页 受理时间：工作日(9：3016：00)，欢迎办理前电话咨询。上海市防雷协会印制上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(多功能类)受理编号： 申请单位： 生产商； 经销商； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类型号保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV)L-PEN-PE电源L-N传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)控制传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)视频注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；2)上表中不适用的部分请填“/” 。型号过多可以
5、附页形式递交。联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（印章）：本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。申请受理地址：上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话：021-版本号：A0第 5 页 共 10 页 64221162受理时间：工作日(9：3016：00)，欢迎办理前电话咨询。上海市防雷协会印制上海市电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料填写案例申请人自我声明本次申请中，我单位向防雷协会提供的电涌保护器的型号为SPD01、SPD02、SPD03、SPD04、SPD05 (型号请与报告或证书保持一致)报告编号(或证书编号)为 L2014*
6、、L2014*、 我单位对以上信息的真实有效性负责。由此引起的任何问题我单位将承担全部责任。申请单位盖章：*申请单位负责人（签名）：声明日期：版本号：A0第 6 页 共 10 页 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类)受理编号： 申请单位： A 公司 生产商； 经销商； 其他： 拟申请质量风险等级：一类； 二类型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式SPD01 / 385 / 40 / 20 1.5 1PSPD02L-PE/N-PE385 / 40 / 20 1.5 2PSPD03 L-PE 385 / 40
7、 / 20 1.5 3PSPD04L-PE/N-PE385 / 40 / 20 1.5 4PL-N 385 / 60 / 30 1.8L-PE / / / / / /SPD05N-PE 255 60 30 1.53P+N注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；2)上表中不适用的部分请填“/” 。型号过多可以附页形式递交。联系人： * 联系地址： * 联系电话： * 电子邮箱： * 申请单位（印章）：本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。申请受理地址：上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话：021-64221162版本号：A0第 7 页 共 1
8、0 页 受理时间：工作日(9：3016：00)，欢迎办理前电话咨询。上海市防雷协会印制上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(信号类)受理编号： 申请单位： A 公司 生产商； 经销商； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类型号 传输特性 保护模式 Uc（V） 试验类别 电压保护水 平 Up（V）线-地/X-C 6V DC C2：6kV/3kA 500VSPD01 电容10pF插损0.5dB/10MHz 线-线/X-X / / /线-地/X-C 6V DC C2：6kV/3kA 500VSPD02 电容20pF插损0.5dB/20MHz 线-线/X-X / / /线-地/X-C 6V D
9、C C2：6kV/3kA 500VSPD03 电容30pF插损0.5dB/30MHz 线-线/X-X / / /线-地/X-C 6V DC C2：6kV/3kA 500VSPD04 电容40pF插损0.5dB/40MHz 线-线/X-X / / /线-地/X-C 6V DC C2：6kV/3kA 500VSPD05 电容40pF插损0.5dB/50MHz 线-线/X-X / / /注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；2)上表中不适用的部分请填“/” 。型号过多可以附页形式递交。联系人： * 联系地址： * 联系电话： * 电子邮箱： * 申请单位（印章）：本申请书一式两份，申
10、请单位一份，防雷协会一份。申请受理地址：上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话：021-64221162版本号：A0第 8 页 共 10 页 受理时间：工作日(9：3016：00)，欢迎办理前电话咨询。上海市防雷协会印制上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(多功能类)受理编号： 申请单位： A 公司 生产商； 经销商； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类详细型号及参数见附页型号保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV)L-PEN-PE电源L-N传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)控制传输特性 保护模
11、式 UC(V) 试验类别 Up(V)视频注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；2)上表中不适用的部分请填“/” 。型号过多可以附页形式递交。联系人： * 联系地址： * 联系电话： * 电子邮箱： * 申请单位（印章）：本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。申请受理地址：上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话：021-64221162受理时间：工作日(9：3016：00)，欢迎办理前电话咨询。版本号：A0第 9 页 共 10 页 上海市防雷协会印制附页型号 SPD001保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) U
12、p(kV)L-PE 275 6 / 3 1.0N-PE 275 6 / 3 1.0电源L-N / / / / /传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)线-地/X-C 6V DC C2：4kV/2kA 300控制 电容10pF插损0.5dB/10MHz 线-线/X-X / / /传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)6V DC C2：4kV/2kA 300视频 电容10pF插损0.5dB/10MHz 线-线/X-X / / /型号 SPD002保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV)L-PE 275 6 / 3 1.0N-PE
13、 275 6 / 3 1.0电源L-N / / / / /传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)线-地/X-C 6V DC C2：4kV/2kA 300控制 电容10pF插损0.5dB/10MHz 线-线/X-X / / /传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)6V DC C2：4kV/2kA 300视频 电容10pF插损0.5dB/10MHz 线-线/X-X / / /型号 SPD003保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV)L-PE 275 6 / 3 1.0N-PE 275 6 / 3 1.0电源L-N / / / / /传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)线-地/X-C 6V DC C2：4kV/2kA 300控制 电容10pF插损0.5dB/10MHz 线-线/X-X / / /传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V)6V DC C2：4kV/2kA 300视频 电容10pF插损 线-线/X-X / / /版本号：A0第 10 页 共 10 页 0.5dB/10MHz
