1、1清远市社会保险定点医疗机构资格申请表申请单位： 申请日期： 清远市人力资源和社会保障局监制2单位名称机构代码 法 人 代 表所 有 制 形 式 机 构 类 别医院等级 邮 政 编 码单位地址联系人 联 系 电 话电子邮箱执业许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 核定床 位数 科室 核定床 位数 科室 核定床位 数科室设置及病3床数申请内容医疗保险：综合医院和专科医院，其中（含 不含）门诊特定病种 业务普通门诊，其中（含 不含）门诊特定病种业务一般门诊（仅限刷社会保障卡）生育保险：产前检查 分娩住院工伤保险：工伤康
2、复 工伤治疗（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日填 写 说 明1、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4 纸打印，字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构申请定点医疗机构时，请附以“ 材料清单”列示的相关材料。4清远市社会保险定点医疗机构申请提交材料清单申办机构全称： 申办日期： 年 月 日一、申请内容：1.医疗保险：综合医院和专科医院，其中（ 含 不含）门诊特定病种业务普通门诊，其中（ 含 不含）门诊特定病种业务一般门诊（仅限刷社会保障卡）生育保险：生育保险产前检查 生育保险住院工伤保险：工伤康复 工伤治疗2.联系人： 联系
3、电话： 电子邮箱： 二、申办提交材料列表（核对原件）序号 材料名称 份数 必选 接收份数 考察意见1 清远市社会保险定点医疗机构资格申请表 1 2 医疗机构执业许可证正、副本（复印件） 1 3母婴保健技术服务执业许可证正、副本（复印件），开展产科诊疗服务 6 个月以上申请生育保险定点医疗机构需提交14 营业执照营利性医疗机构需提交 15 税务登记证营利性医疗机构需提交 16 医疗卫生机构年报表（复印件） 17规范的内部管理制度、财务管理制度、信息系统管理制度及符合财务制度规定的结算账户4 8管理信息系统、社保卡管理信息系统（含POS 机和 PSAM 卡）、通信 链路资源满足参保人就医管理和费用
4、结算需求，配备信息系统维护技术人员。4 59 诊疗科目核定表（复印件） 110 医疗仪器设备清单 111 法定代表人身份证（复印件） 1 12 法定代表人证书（复印件） 1 13 执业医师登记表 1 14 工作人员花名册 1 15 工作人员参保证明 1 16 医师执业证书或乡村医师执业证书（复印件）申请定点村卫生站需提交 117 医院等级评审文件及核定床位数相关证明材料（复印件）申请住院业务时需提交 118 剩余 3 年以上医疗服务场所使用权或租赁合同资料 1 19 医院结算账户书面材料（包括开户银行、户名、账号） 1 20 授权委托书及受托人身份证（复印件）非法人申请时提交 121医院情况说
5、明：营业面积 1350以上，床位数不少于 30 张（城乡卫生服务中心不少于10 张），员工数不少于床位数 1.3 倍（其中技术人员比重不少于 85%），有医保办和至少1 名医保专职人员。122普通门诊情况说明：营业面积 400以上，5名以上执业医师（其中主治医师以上职称不少于 2 名），5 名以上护士和药剂、 检验、放射等技术人员，广东省基本医疗保险药品目录甲类药品不少于 200 种，至少 1 名医保专职或兼职人员。123一般门诊情况说明：营业面积 100以上，2名以上执业医师，2 名以上护士，广 东省基本医疗保险药品目录甲类药品不少于 100种。16三、交接材料清单申办人须对所提供的全部材料的真实性负责，并承担相应的法律责任。抄录粗体字部分： 申办人： 收件人（经办机构盖章）： 申办日期： 收件日期： 说明：1.提交以上材料的复印件须加盖申请资格的医疗机构公章；2.以上证照正在办理中未有原件或所提供资料不齐全的，暂不接受申 办申请并退回相关资料，待补齐资 料再按规定办理；3.本材料清单一式两份，一份由社保 经办机构存档，一份交申请人。
