中山一院运行病历质量评分标准试行.DOC

1、1中山一院运行病历质量评分标准（试行）姓名： 住院号： 入院科室： 床号： 入院日期：20 年 月 日 质控员： 工号： 总评分： 项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因一 般项 目 2一 般 项 目 齐 全 准 确 (10 项 ： 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 民 族 、 出 生 地 、 职 业 、婚 姻 状 况 、 入 院 日 期 、 记 录 日 期 、 病 史 陈 述 者 ) 缺 项 或 填 写 不 规 范 0.5/项1.简 明 扼 要 ， 不 能 超 过 20 个 字 ， 能 导 出 第 一 诊 断 主 诉 超 过 20 个 字 ，

2、未 能 导 出 第 一 诊 断 1主 诉 2 2.主 诉 体 现 症 状 +(部 位 )+持 续 时 间 ， 原 则 上 不 用 诊 断 名 称 代 替 (反 复 化疗 患 者 除 外 ) 主 诉 不 规 范 或 用 体 征 或 用 诊 断 代 替 ， 而 在 现 病 史 中 发 现 有 症 状 的 11.起 病 时 间 与 诱 因 起 病 时 间 描 述 不 准 确 或 未 写 有 无 诱 因 12.主 要 症 状 、 体 征 的 部 位 、 时 间 、 性 质 、 程 度 描 述 ； 伴 随 病 情 ， 症 状 与体 征 描 述 部 位 、 时 间 、 性 质 、 程 度 及 伴 随 病

3、情 、 症 状 与 体 征 描 述 不 清 楚 1/项3.有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 与 体 征 缺 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 重 要 阴 性 症 状 与 体 征 14.疾 病 发 展 情 况 ， 入 院 前 诊 治 经 过 及 效 果 疾 病 发 展 情 况 或 入 院 前 诊 治 经 过 未 描 述 1.5/项5.一 般 情 况 （ 饮 食 、 睡 眠 、 二 便 等 ） 缺 一 般 情 况 描 述 0.5现 病史 86.经 本 院 “急 诊 ”入 住 ， 有 急 诊 诊 疗 重 要 内 容 简 述 缺 或 描 述 不 正 确 21.既 往 一 般 健 康 状 况

4、 、 心 脑 血 管 、 肺 、 肾 、 内 分 泌 系 统 等 重 要 的 疾 病 史 缺 重 要 脏 器 疾 病 史 ， 尤 其 与 鉴 别 诊 断 相 关 的 1/项2.手 术 、 外 伤 史 ， 重 要 传 染 病 史 ， 输 血 史 缺 手 术 史 、 传 染 病 史 、 输 血 史 1/项既 往史 33.药 物 过 敏 史 缺 药 物 过 敏 史 或 与 首 页 不 一 致 11.记 录 与 个 人 有 关 的 生 活 习 惯 、 嗜 好 和 职 业 、 地 方 病 接 触 史 及 冶 游 史 个 人 史 描 述 有 遗 漏 1个 人史 2 2.婚 育 史 ： 婚 姻 、 月 经

5、、 生 育 史 婚 姻 、 月 经 、 生 育 史 缺 项 或 不 规 范 1/项1.记 录 与 疾 病 有 关 的 遗 传 或 具 有 遗 传 倾 向 的 病 史 及 类 似 本 病 病 史 如 系 遗 传 疾 病 ， 病 史 询 问 少 于 三 代 家 庭 成 员 0.5家 族史 2 2.直 系 家 庭 成 员 的 健 康 、 疾 病 及 死 亡 情 况 家 族 中 有 死 亡 者 ， 死 因 未 描 述 ； 或 未 记 录 父 母 情 况 0.5/项1.体 格 检 查 一 般 项 目 齐 全 ， 填 写 完 整 ， 记 录 正 确 、 全 面 头 颈 五 官 、 胸 、 腹 、 四 肢

6、及 神 经 系 统 检 查 缺 一 项 者 1/项2.与 主 诉 现 病 史 相 关 查 体 项 目 有 重 点 描 述 ， 且 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 体 检 项目 充 分与 本 次 住 院 疾 病 相 关 查 体 项 目 不 充 分 ； 肿 瘤 或 诊 断 需 鉴 别 者 未查 相 关 区 域 淋 巴 结 2/项专 科 或 重 点 检 查 不 全 面 ； 应 有 的 鉴 别 诊 断 体 征 未 记 录 或 记 录 不 全 2/项入院记录28分体 格检 查 53.专 科 检 查 和 重 点 检 查 全 面 、 正 确 遗 漏 系 统 或 主 要 阳 性 体 征 ， 或 缺 必 要 的

7、 专 科 或 重 点 检 查 乙 级2项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因辅 助检 查 1记 录 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 其 结 果 ， 写 明 检 查 日 期 ， 外 院 检 查 应注 明 医 院 名 称 辅 助 检 查 结 果 未 记 录 或 记 录 有 缺 陷 1无 初 步 诊 断 ； 仅 以 症 状 或 体 征 待 查 代 替 诊 断 ； 初 步 诊 断 书 写 不 规范 2 主 要 疾 病 漏 诊 丙 级1.初 步 诊 断 疾 病 名 称 规 范 、 主 次 排 列 有 序 ， 主 要 疾 病 在 前 ， 次

8、 要 疾 病 随后 ， 并 发 症 列 于 有 关 主 要 疾 病 之 后 ， 伴 发 病 排 列 最 后遗 漏 诊 断 1 /个2.入 院 记 录 由 经 治 医 师 在 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ， 由 本 院 合 法 执 业的 医 师 书 写 并 签 名 入 院 记 录 未 在 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ， 或 由 非 本 院 合 法 执业 医 师 书 写 乙 级续上诊 断 33.由 主 治 或 以 上 医 师 于 48 小 时 内 审 核 、 修 改 、 签 名 并 注 明 修 改 日 期 （ 一 律 用 红 色 墨 水 笔 ， 每 页 修 改

9、3 处 以 上 或 字 迹 潦 草 应 重 抄 后 再 签 名 ） 主 治 或 以 上 医 师 未 按 时 修 改 及 签 名 扣 2 分 ， 未 签 时 间 扣 0.5 分 21.首 次 病 程 记 录 由 经 治 医 生 或 值 班 医 师 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 首 次 病 程 记 录 未 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 或 由 非 本 院 合 法执 业 医 师 书 写 乙 级2.由 主 治 或 以 上 医 师 于 48 小 时 内 审 核 、 修 改 、 签 名 并 注 明 修 改 日 期 （ 一 律 用 红 色 墨 水 笔 ， 每 页 修

10、改 3 处 以 上 或 字 迹 潦 草 应 重 抄 后 再 签 名 ） 主 治 或 以 上 医 师 未 按 时 修 改 及 签 名 扣 2 分 ， 未 签 时 间 扣 0.5 分 23.将 入 院 病 史 、 体 检 及 辅 助 检 查 归 纳 提 炼 ， 写 出 病 例 特 点 ， 要 求 重 点 突出 ， 逻 辑 性 强 照 搬 入 院 病 史 、 体 格 及 辅 助 检 查 ， 未 归 纳 提 炼 24. 拟 诊 讨 论 应 紧 扣 病 例 特 点 ， 写 出 对 诊 断 的 分 析 思 考 过 程 ， 阐 述 诊 断依 据 及 鉴 别 诊 断 ； 必 要 时 对 治 疗 中 的 难 点

11、 进 行 分 析 讨 论 无 分 析 讨 论 ， 无 鉴 别 诊 断 或 分 析 讨 论 不 够 2首 次 病 程记 录 75.针 对 病 情 制 定 具 体 明 确 的 诊 疗 计 划 诊 疗 计 划 用 套 话 、 无 针 对 性 、 不 具 体 11.上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 ， 在 患 者 入 院 后 48 小 时 内 完 成 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 未 在 患 者 入 院 后 48 小 时 内 完 成 乙 级2.记 录 上 级 医 师 查 房 对 病 史 有 无 补 充 、 查 体 有 无 新 发 现 未 记 录 上 级 医 师 查 房 对 病 史 有

12、无 补 充 、 查 体 有 无 新 发 现 1上 级 医 师首 次 查 房记 录43.记 录 上 级 医 师 对 疾 病 的 拟 诊 讨 论 （ 诊 断 依 据 与 鉴 别 诊 断 的 分 析 ） 及诊 疗 计 划 和 具 体 医 嘱无 分 析 讨 论 、 无 鉴 别 诊 断 或 分 析 讨 论 不 够 ， 或 与 首 次 病 程 记 录 中的 内 容 相 似 3对 一 般 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 上 级 医 师 查 房 记 录 的 （ 主 治 医 师 查房 每 周 2 次 ） 2/次1.按 规 定 书 写 主 治 医 师 查 房 记 录 （ 病 危 至 少 每 天 一 次 ，

13、 病 重 至 少 每 两 天一 次 ， 病 情 稳 定 每 周 至 少 二 次 ） 危 重 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 主 治 医 师 查 房 记 录 2/次2.主 治 医 师 日 常 查 房 记 录 内 容 应 包 括 对 病 情 演 变 的 分 析 ， 明 确 诊 疗 措 施 ，评 价 诊 疗 效 果 主 治 医 师 日 常 查 房 无 内 容 、 无 分 析 及 处 理 意 见 2/次 疑 难 或 危 重 病 例 一 周 无 科 主 任 或 主 （ 副 主 ） 任 医 师 查 房 记 录 乙 级一 般 患 者 一 周 无 科 主 任 或 副 主 任 以 上 医 师 查 房 记

14、 录 2/次日 常 上 级医 师 查 房记 录83.按 规 定 书 写 科 主 任 或 副 主 任 以 上 医 师 查 房 记 录 （ 每 周 至 少 一 次 ） ； 副主 任 以 上 医 师 查 房 记 录 应 有 对 病 情 的 进 一 步 分 析 以 及 对 诊 疗 的 意 见副 主 任 以 上 医 师 查 房 无 分 析 及 指 导 诊 疗 的 意 见 2/次3项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因续 上 4.上 级 医 师 查 房 记 录 需 有 主 治 以 上 医 师 审 阅 并 签 名 上 级 医 师 查 房 记 录 无 主 治 以

15、上 医 师 审 阅 并 签 名 21.记 录 患 者 自 觉 症 状 、 体 征 等 病 情 变 化 情 况 ， 分 析 其 原 因 ， 并 记 录 所 采取 的 处 理 措 施 及 效 果 未及时记 录 患 者 病 情 变 化 ， 对 新 的 阳 性 发 现 无 分 析 及 处 理 措 施 等 2/次对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2/次2.按 规 定 书 写 病 程 记 录 （ 病 危 随 时 记 至 少 每 天 一 次 ， 病 重 至 少 每 2 天 一次 ， 病 情 稳 定 至 少 每 3 天 一 次 ） 对病危患者未按规定时间记录病程记录者 3/次3.记 录 异 常 的 辅 助

16、 检 查 结 果 及 临 床 意 义 ， 有 分 析 、 处 理 意 见 及 效 果 未记录异 常 的 辅 助 检 查 结 果 或 无 分 析 、 判 断 、 处 理 的 记 录 2/次4.记 录 所 采 取 的 重 要 诊 疗 措 施 与 重 要 医 嘱 更 改 的 理 由 及 效 果 未记录所 采 取 的 重 要 诊 疗 措 施 ； 未 对 更 改 的 药 物 、 治 疗 方 式 进 行说 明 1/次5.记 录 住 院 期 间 向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 及 他 们 的 意 愿 ， 特 别是 危 重 患 者 ， 必 要 时 请 患 方 签 名 对病情危重的患

17、者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2/次6.普 通 会 诊 意 见 应 在 申 请 发 出 后 48 小 时 内 完 成 无会诊意见或未在申 请 发 出 后 48 小 时 内 完 成 乙 级7.申 请 会 诊 记 录 完 整 ， 有 申 请 理 由 及 目 的 ， 有 主 治 或 主 治 以 上 的 医 师 审签会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无主治或主治以上医师审签 2/次8.病 程 中 应 该 记 录 会 诊 意 见 及 执 行 情 况 未在病 程 中 记 录 会 诊 意 见 及 执 行 情 况 1/次 有创诊疗操作记录未 能 在 操 作 结 束 后 24 小 时 内 完 成

18、 乙 级9.有 创 诊 疗 操 作 （ 介 入 、 胸 穿 、 骨 穿 等 ） 记 录 应 由 操 作 者 在 操 作 结 束 后24 小 时 内 完 成 ， 应 记 录 操 作 过 程 、 有 无 不 良 反 应 、 注 意 事 项 及 操 作 者 姓名 ， 无 执 业 资 格 证 的 医 师 必 须 在 上 级 医 师 指 导 下 执 行 操 作 ， 其 操 作 记 录要 有 上 级 医 师 签 名有 创 诊 疗 操 作 （ 介 入 、 胸 穿 、 骨 穿 等 ） 记 录 未 记 录 操 作 过 程 、 有无 不 良 反 应 、 注 意 事 项 及 操 作 者 姓 名 、 指 导 操 作

19、的 上 级 医 师 签 名 2/次10.已 输 血 病 例 中 应 有 输 血 前 9 项 检 查 报 告 或 化 验 结 果 记 录 （ 9 项 分 别 为 ：乙 肝 两 对 半 、 ALT、 丙 肝 抗 体 、 HIV 抗 体 、 梅 毒 抗 体 ） 已 输 血 病 例 中 无 输 血 前 9 项 检 查 报 告 或 化 验 结 果 记 录 2/次11.输 血 或 使 用 血 液 制 品 8 小 时 内 病 程 中 应 有 记 录 ， 内 容 包 括 输 血 指 征 、输 血 种 类 及 量 、 有 无 输 血 反 应 （ 血 制 品 包 括 ： 全 血 、 红 细 胞 、 新 鲜 冰 冻

20、血 浆 、 血 小 板 、 冷 沉 淀 、 人 血 白 蛋 白 、 丙 种 球 蛋 白 等 ）输 血 或 使 用 血 液 制 品 8 小 时 内 病 程 无 记 录 或 记 录 有 缺 陷 1/次12.抢 救 记 录 、 抢 救 医 嘱 应 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 完 成 抢 救 记 录 、 抢 救 医 嘱 未 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 完 成 乙 级 有 抢 救 医 嘱 无 抢 救 记 录 乙 级抢救记录有缺陷，无主治或主治以上医师参与抢救并签字 1/次13.抢 救 记 录 应 记 录 抢 救 时 间 、 病 情 变 化 情 况 及 措 施 ， 参 加 抢 救

21、医 务 人 员姓 名 及 职 称 ， 必 须 有 主 治 或 主 治 以 上 医 师 参 与 抢 救 并 审 核 签 名 ； 开 具 的抢 救 医 嘱 与 抢 救 记 录 内 容 相 一 致 开 具 的 抢 救 医 嘱 与 抢 救 记 录 内 容 不 一 致 2 无 交 、 接 班 记 录 ， 转 科 记 录 、 阶 段 性 小 结 ， 或 未 在 规 定 时 间 内完 成 乙 级日 常 病 程记 录2014.交 、 接 班 记 录 ， 转 科 记 录 、 阶 段 性 小 结 应 在 规 定 时 间 内 完 成 （ 交 接班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶 段 小 结 ） 交班与接

22、班记录，转出与转入记录雷同 乙 级4项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容扣 分标 准扣 分及 原 因续 上 15. 其 他 病程书写有其他欠缺、漏项 2 无 术 前 总 结 乙 级1.术前总结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项等 术前总结有缺项、漏项 1/项2.对重大、疑难及新开展的手术应有手术者参加的术前讨论记录 手术无手术者参加的术前讨论记录 乙级3.应有手术者术前查看患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 34.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 25.有麻醉师术前查看、术后访视患者

23、的记录 无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 3 无手术安全核查记录 乙级缺签名 5/个6.严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）填写缺项 1/项 无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 丙级缺项或写错或不规范 1/项7.手术记录在术后 24 小时内由手术医师完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 无术者签字 5 无麻醉记录 丙级8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉医师签字 5缺术后病程记录或记录不规范 3

24、9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 缺项或写错或不规范 1/项缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录 1/次围 手 术 期记 录 1210.应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内应有手术者查看患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 11. 知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险，并应在有关条款前的方格打钩，未涉及的打叉，手写补充内容需由医患双方签名（或按手印）确认；缺项或写错或不规范 2/项 缺知情同意书或无

25、患者签名 乙级知情同意书缺医师签名 5知 情 同 意书 10 2. 手术、有创操作、特殊检查和治疗（如输血、化疗等）知情同意书有患者与近亲属意见和签名、经治医师和术者签名；麻醉知情同意书有患者与近亲属意见和签名、麻醉医师签名 知情同意书缺患者近亲属签名 25项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因3.非患者签名的应签署授权委托书 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 54.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书” ，应有医师及被告知者签名 病危(重)通知书应发未发、无医师或被告知者签名 55.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或

26、及法定代理人签署意见并签名的医疗文书 放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 乙级知 情 同 意书6.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 21.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，应当具体到分钟 医嘱开具或停止时间不明确 12.医嘱内容应规范，禁止有非医嘱内容。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行用封头、封尾写明时间、签名，中间项用直线连接医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1/项3.医嘱不得涂改，需要取消时，应用红色墨水笔在医嘱第二个字上

27、重叠标注“取消”字样并签名、注明取消时间（具体到时、分） 取消医嘱不规范 14.手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱” 、 “转科医嘱” 、 “重整医嘱” ，在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名未按要求整理医嘱 1/项5.每项医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名 医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名 乙级6.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验

28、结果；也未转抄门诊化验结果 17.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等) 未完成术前常规检查，也未转抄门诊化验结果 0.5/项8.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致 检查医嘱与报告单不一致 59.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等） 、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐，异常结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无用红色签字笔标记 110.化验单张贴准确无误，并在结果发出后 24 小时内归档 化验报告单张贴错误或化验结果未在 24 小时内归档 2医 嘱 单 及辅 助 检 查

29、511.住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 乙级6项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因 缺整页病历记录造成病历不完整 乙级1.病历完整，严禁涂改，伪造病历记录 有 涂 改 或 伪 造 行 为 乙级2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每页病历修改 3 处以上应重抄 修改不规范或改后按规定需重抄而未重抄者 1/项3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 2/次4.电子病历字迹清楚，无错别

30、字、自造字，打印病历应统一纸张规格为27.5X21CM，打印格式统一为：宋体简体、小四号、1.5 倍行距，字迹颜色深黑字迹潦草、不能辨认或未按规定格式打印病历 1/项 入院记录、首记、术前总结未在规定时限内打印/存在病历原则性的拷贝错误 乙级 手术记录未在规定时限内打印 丙级5.电子病历打印要及时，不允许拷贝；入院记录、首记、术前总结、手术记录要在规定的时限内打印；病程记录每周至少打印一次 病程记录打印不及时 1/页6.病历中各种记录单楣栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误 记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误 17.医疗记录与护理记录、麻醉记录内容相一

31、致 医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致 乙级8.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致 59.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 5书 写 基 本原 则 610.病历内容应客观准确，不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 乙级说 明 理 由 ： （ 适 用 于 本 表 未 涉 及 的 规 范 ）质控员签名： 区长签名（运行病历专用）：时间： 年 月 日说明：1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。2、运行病历总分 100 分，甲级病历90，乙级病历 76 分-89 分，丙级病历75 分（四舍五入） 。3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计 2 项或以上乙级为丙级病历。4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：日常病程记录部分，标准分值为 20 分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达 20 分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6、本标准参考书目：广东省病历书写与管理规范（2010 年版） 、 三级综合医院评审标准实施指南住院病历质量评价用表 、 中山一院运行/出院病历质量评分标准 2011 版 。中山大学附属第一医院 质量控制科 2012 年 3 月