1爱心医疗救助支出型贫困低收入家庭审批表县（市、区） 资金单位：元备注：1、经办或审核人必须签字，并填写办公室电话和手机号，以便联络核实。2、此表一式两份：一份存县（市、区）民 政 局 备 案 ， 一 份 由 申 请 人 持 有 。户主姓名患者姓名： 性别： 年龄； 与户主关系：患者所患病种：家庭住址 家庭人口 联系电话姓 名 与户主 关 系 性别 年龄 身份证号 工作单位家庭成员情况种养业收 入工 资收 入务 工收 入赡（抚）扶养费离 退休 金其 它收 入家庭月总收入家庭月总支出家 庭经 济收 入情 况病情确诊时间已发生治疗费用调查公示结果（公 示 地 点、时 间、结 果）村居委会审查意见 负责人： 年 月 日 （单位盖章）乡镇（街道）审查意见 负责人： 年 月 日 （单位盖章） 县（市、区）民 政 局审批意见经办（审核）人： 联系电话： 分管领导（签字）： 年 月 日 （单位盖章）13、患者持此表等有关证件材料到省爱心基金会申请医疗救助（赣州、宜春、吉安市患者可分别到赣州、宜春市人民医院和吉安市中心人民医院申请） 。
