爱心医疗救助支出型贫困低收入家庭审批表.DOC

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1爱心医疗救助支出型贫困低收入家庭审批表县(市、区) 资金单位:元备注:1、经办或审核人必须签字,并填写办公室电话和手机号,以便联络核实。2、此表一式两份:一份存县(市、区)民 政 局 备 案 , 一 份 由 申 请 人 持 有 。户主姓名患者姓名: 性别: 年龄; 与户主关系:患者所患病种:家庭住址 家庭人口 联系电话姓 名 与户主 关 系 性别 年龄 身份证号 工作单位家庭成员情况种养业收 入工 资收 入务 工收 入赡(抚)扶养费离 退休 金其 它收 入家庭月总收入家庭月总支出家 庭经 济收 入情 况病情确诊时间已发生治疗费用调查公示结果(公 示 地 点、时 间、结 果)村居委会审查意见 负责人: 年 月 日 (单位盖章)乡镇(街道)审查意见 负责人: 年 月 日 (单位盖章) 县(市、区)民 政 局审批意见经办(审核)人: 联系电话: 分管领导(签字): 年 月 日 (单位盖章)13、患者持此表等有关证件材料到省爱心基金会申请医疗救助(赣州、宜春、吉安市患者可分别到赣州、宜春市人民医院和吉安市中心人民医院申请) 。

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