病残儿医学鉴定诊断申请审批表县（市、区）患儿姓名 福建省计划生育委员会制病残儿姓 名性别出生年月家庭住址联系电话父亲姓名 年 龄 结婚年龄工作单位职 业是否近亲结婚母亲姓名 年龄 结婚年龄是 否工作单位职 业结婚年龄 母子近照（加盖公章）申请理由：申请人签名：父 母 年 月 日单位意见：负责人签名 年 月 日乡（镇）政府、街道办事处意见：负责人签名： 年 月 日患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药） 、物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：有无子女死亡及原因家系调查：（绘出系谱图）调查者单位： 调查者签名：调查日期： 年 月 日 县计生行政意见（公章）年 月 日设区的市鉴定组意见病史：体检：诊断及鉴定意见：鉴定组成员签名：鉴定组长签名：（鉴定组专用章）年 月 日省鉴定组意见鉴定组成员签名：鉴定组长签名：（鉴定组专用章）年 月 日县（市、区）计生委（局）审批结论：参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：县（市、区）计生委（局）盖章年 月 日
