1、- 1 -白云区中医诊所备案办事指南一、适用范围本指南所指的中医诊所，是在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所，中医药治疗率100%。不符合上述规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全隐患和风险的，不适用本指南。二、事项名称中医诊所备案。三、备案依据（一）中华人民共和国中医药法；（二）医疗机构管理条例；（三）医疗机构管理条例实施细则；（四）中医诊所备案管理暂行办法（2017）；（五）医疗机构基本标准（试行）的通知；（六）中医诊所基本标准和中医（综合）诊所基本标准四、备案条件举办中医诊所应当同时具备下列条件：（一）个人举办
2、中医诊所的，应当具有中医类别医师资格证书并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有中医（专长）医师资格证书；法人或者其他组织举办中医诊所的，- 2 -诊所主要负责人应当符合上述要求； （二）符合中医诊所基本标准； （三）中医诊所名称符合医疗机构管理条例实施细则的相关规定； （四）符合环保、消防的相关规定； （五）能够独立承担民事责任。 医疗机构管理条例实施细则规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。五、申请材料及内容要求中医诊所备案，应当提交下列材料： （一）中医诊所备案信息表（附表 1）；（二）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书； （三）其
3、他卫生技术人员名录（附表 2）、有效身份证明、执业资格证件； （四）中医诊所管理规章制度； （五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明； （六）消防应急预案。法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明。 六、申报材料形式要求- 3 -所有申报材料由医疗机构自行准备，并对其申报材料实质内容的真实性负责并签署承诺书。1.申报材料必须用 A4 纸填写、打印或复印（图纸除外），按照以上“申 请材料目 录” 的顺序及横向复印件 “右上左下”的要求排列，所有材料均为一式一份，并用文件夹装订； 2.凡申报材料中含证件、证明、文件、协
4、议书、评估报告等材料的，均应同时提交相关材料的原件和 1 份复印件，原件供收件人员核对后退回; 复印件应清晰与原件一致，标明“此复印件与原件相符”，并逐页加盖机构公章(或由申请人签字盖指模)；3.申报材料每张右上角加盖申请单位公章或法定代表人(负责人) 逐页签 名；具有法人资格的单位由法定代表人签名，不具有法人资格的单位由负责人签名；4.字迹清楚，不得用涂改液涂改，不得空项（没有填写内容的空格处以“ 无” 字填写）。七、表格下载路径进入“白云信息网 ”首 页-页面左下角 “政务公开”-点击“ 部 门信息公开”-点击“ 区卫生和计划生育局”-页面左边栏目“政 务信息公开目录”-“ 其他”-“其他
5、”八、收费依据及标准 免费办理。九、办理地点及联系电话- 4 -白云区政务服务中心(机场路 561 号即机场路与远景路交界处）二楼区卫生计生局窗口窗口咨询电话：86055615- 5 -附表 1 中医诊所备案信息表编号：诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）姓 名 联系电话法定代表人（个人举办不填写此项）身份证号码姓 名 联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码主要负责人执业类别 执业范围姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码其他医师（可另附页）姓 名 专 业 执业证书编码（或其他资质证书编码）药学人员（选填，可另附页）姓 名 专 业 执业
6、证书编码护理人员（选填，可另附页）医技人员（选填，可另附页） 姓 名 专 业执业证书编码（或其他资质证书编码）- 6 -诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）填写附表 2所有制形式 国有 集体 股份 私有 其它经营性质 营利性 非营利性诊疗科目诊疗范围中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章） 签字： 年 月 日委托办理人签字签 字：年 月 日县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日注
7、：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。- 7 -附表 2医疗机构仪器、设备清单单位：（盖章） 序号 设备名称 型号 产地（生产厂家） 购买日期 数量购入价格（元） 使用科室 备注12345678910填表人： 填表日期： 年 月 日- 8 -附表 3承 诺 书广州市白云区卫生和计划生育局：我（单位）已知晓了医疗机构行政许可及备案相关法律、法规和文件及其中的有关规定，现特提出申请。并承诺：1、保证提交
8、的资料、文件、证件等全部申办材料，真实、合法、有效。复印件与原件一致，决无弄虚作假，不会以欺骗的方式获得中医诊所备案证。2、保证聘用人员的真实性，不进行虚假聘用、注册。3、保证未获得中医诊所备案证前，决不开展医疗执业活动。4、中医诊所的人员、名称、地址等实际设置与中医诊所备案证记载事项相一致。5、保证不伪造、出卖、转让、出借中医诊所备案证。6、保证按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。发布医疗广告遵守法律法规规定，不虚假、夸大宣传。我（单位）对提交申请材料实质内容的真实性负责，如违反上述承诺，对所引发的
9、一切后果承担法律责任。申请人（单位）：（盖章或手印）设置单位法定代表人签字：主要负责人签字：年 月 日- 9 -附 表 4声 明白云区卫生和计划生育局：申请设置法定代表人和/或主要负责人，根据医疗机构管理条例实施细则第十二条的规定，有下列情形之一的，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。（一）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（二）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（三）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（四）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人。不属于医疗机构管理条例实施细则第十二条的规定，特此声明。设置单位盖章或设置人签名手印
10、 拟 聘 用 法 定 代 表 人 和 /或 主 要 负 责 人 签 名 手 印 年 月 日- 10 -附件 1关于印发中医诊所基本标准和中医（综合）诊所基本标准的通知各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为促进中医诊所建设和发展，组织实施好中医诊所备案工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织制定了中医诊所基本标准和中医（综合）诊所基本标准 。现印发给你们，请遵照执行，并将有关事宜通知如下：一、 中医诊所基本标准适用于备案管理的中医诊所，是举办备案中医诊所应当具备的条件之一；中医（综合）诊所基本标准适用于提供中西两法服务和不符合中医诊所备案管理暂行办法规定的服务范围或者存在不可控的医疗安全风险的中医（综合）诊所，是中医（综合）诊所执业必须达到的最低标准，是卫生计生行政部门和中医药主管部门核发医疗机构执业许可证和校验的依据。二、原卫生部印发的中医诊所基本标准以及原卫生部和国家中医药管理局联合印发的中医坐堂医诊所基本标准（试行） 同时废止。
