1、兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品 经营许 可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管
2、理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号： 企 业 名 称邮 编电 话注 册 地 址传 真邮 编电 话经 营 地 址传 真邮 编仓 库 地 址 及负 责 人 电 话学历/职称 从事兽药经营时间法 定 代 表 人邮 编法 定 代 表 人住 址 电 话企 业 类 型 经 济 性 质固 定 资 产（万元）流 动 资 金（万元）专 营 或 兼 营 批发或零售年营业额（万元） 年 利 润 额（万元）经 营 范 围面 积（m 2） 营业用房 m2 冷库 m2仓储用房 m2 其它 m2总数 姓 名 性别 年龄 职 务 职 称 学 历职工情况县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章 年 月 日许 可 证 编 号 （200 ）兽药经营证字 号有 效 期 自 年 月 日 至 年 月 日备 注
