1、医师注销执业注册申请审核表姓 名： 张三 医师资格级别： 执业医师 类别： 临床 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生医师资格证书照片下编号医师执业证书照片下编号填 表 说 明1、 本表供注销医师执业注册事项使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、 封面、表 1-2 由申请人填写，表 3 由有关部门填写。4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、 执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。7、 学
2、历应填写与执业类别相应的最高学历。8、 相片一律用近期两寸免冠正面半身照。9、 如填写内容较多，可另加附页。表 1学历应填写与申请类别相应的最高学历表 2姓名 性别出生年月 民族学历 所学系、专业二寸照片（粘贴）家庭地址及邮政编码、联系电话北京市 xx 区 xx 号专业技术职务任职资格 主治医师身份证号码 1101xxxxxxxxxxx执业机构名称及登记号执 业机构地址 北京市 xx 区 xx 号 邮政编码 100010执业级别 执业类别执业科目获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种原因受过何种行政处罚按要求贴照片：近期 2 寸免冠正面彩色照片 1张同医师执业证书中执业机构
3、名称。执业级别请选填执业医师或执业助理医师见医师执业证书姓名页下方执业范围个 人 工 作 经 历时间 单 位 技术职务 证 明 人1986.91998.3 在 xxxxxx 单位-xxxx 单位 医师 刘柳19984-2008.8 在 xxxxxx 单位-xxxx 单位 主治医师 李四身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表 3空白处请划斜线（左上向右下方向）注销注册原因申请人签章： 年 月 日执业机构意见印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见印 章负责人： 年 月 设置该医疗机构的上级单位盖公章。如：卫生所、医务室、卫生所；或分支机构等。如北京公司门诊部，应盖北京公司的公章医疗机构盖公章日
