1、- 1 -北京市朝阳区协同创新项目申报书项目名称： 申报项目方向：项目申报牵头单位：项目申报合作单位：1、2.实施起止年限： 年 月 日至 年 月 日北京市朝阳区科学技术委员会制二一 年 月 日- 2 -填 写 说 明1.本申报书适用于申请北京市朝阳区科委协同创新项目。朝阳区协同创新项目是根据北京市朝阳区科技计划项目管理办法设定，由朝阳区政府出资支持的科技专项项目。2.本申报书中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或“无”表示。第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。申报书中各栏大小可随内容调整，不够时，可以自行加页。3本申报书各项内容填写应当实事求是，
2、尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。对于伪造、篡改科学数据，抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实，将记入信用记录。4.本申报书正本一式三份，由项目申报单位负责人亲笔签署意见，报送区科委产业科，地址：北京市朝阳区日坛北街 33 号朝阳区政府中楼 523 房间。邮政编码：100020 网址：http:/5.编写内容可参考栏目括号内的说明(本申报书正本应删除说明内容)。- 3 -一、项目申报单位基本信息牵头单位信息单位名称单位类型 法人代码法人代表 联系电话联系人 联系电话E-mail单位地址与邮编（注：以下内容企业填写，行政事业单位可不填写）主营业务 注册资本职工
3、总数 人高级职称或博士以上学位人注册时间 注册地点开户银行 帐 号以下内容为上一年度数据资产总额 万元 主营业务收入 万元固定资产原值 万元 固定资产净值 万元负债总额 万元 负债率 万元净利润 万元 纳税地点上缴税收 万元合作单位（高校或科研院所）信息单位名称- 4 -法人代码 单位性质联系人 所在部门联系电话 E-mail单位地址与邮编二、合作各方的资源优势及合作基础三、开展合作的具体内容- 5 -四、合作项目要达到的目标与考核指标（项目任务应明确工作的内容与界限。项目目标包括任务完成的程度和实际效果。考核指标需从定性、定量两个部分来衡量各项研发内容完成的水平、效果等；应能够系统、完整地表
4、达任务完成情况，具有成果的依附形式或载体，体现实际效果，可查、可测、可看。 ）五、项目实施经济、社会效益分析；推广应用前景分析等- 6 -六、合作各方的工作分工及组织协调措施七、项目的实施计划进度（一年以内的项目按季度为进度单位，一年以上项目以半年为进度单位）- 7 -八、项目负责人简况牵头单位项目负责人情况姓名 性别 年龄职务 职称 学历手机 E-mail通讯地址主要业绩合作单位项目负责人情况姓名 性别 年龄职务 职称 学历电话 手机 电子信箱通讯地址主要业绩九、项目主要参与人员简况姓名 年龄学历职务（职称）专业 所属单位 工作分工- 8 -十、预期主要成果形式、知识产权归属与管理十一、项目
5、经费总预算 单位：万元1、项目经费来源： 年 年 合计区科技经费市级以上拨款牵头单位自筹合作单位自筹银行贷款其他来源其他合 计2、项目经费支出：区科技经费 区科技经费设备费其他来源材料费其他来源试验外协费 区科技经费 差旅费 区科技经费- 9 -其他来源 其他来源区科技经费 区科技经费会议费其他来源国际合作与交流费 其他来源区科技经费 区科技经费档案/出版/文献/信息传播/知识产权事务费 其他来源人员费其他来源区科技经费 区科技经费其他费用其他来源间接经费其他来源合 计3、仪器设备购置费用：（单价在 5 万元以上，含 5 万元）名 称 型 号 数 量 金 额 经费来源 主要用途十二、项目申报单位意见牵头单位负责人（签字）： 合作单位负责人签字：单位盖章 单位盖章年 月 日 年 月 日十三、区科委意见- 10 -主管主任（签字）： 单位盖章年 月 日十四、附件目录1、各申报单位营业执照、税务登记证、法人代码证、高新技术企业证书等能证明单位资质的材料；2、企业申报单位上年度财务年审报告；3、各方合作意向书或合作协议书；4、其它有助于项目立项的证明材料。
