1、1国有建设用地使用权与房屋所有权抵押登记不动产抵押登记申请表编号收 件 日期 收件人 单位：平方米 公顷（亩） 、万元 一般抵押 最高额抵押 在建工程抵押 其他申请登记事由 首次登记 转移登记 变更登记 注销登记 预告登记 其他登 记 申 请 人（抵押权人） 权利人姓名（名称） 中国 XX 银行股份有限公司 XX 分行身份证件种类 营业执照 证件号 913705XXXXXXXXXXXX法定代表人或负责人 王 XX 联系电话 0546-XXXXXXX代理人姓名 张 XX 联系电话 1XXXXXXXXXX登 记 申 请 人（抵押人）义务人姓名（名称） 李 XX 身份证件类型 身份证 证件号 370
2、502XXXXXXXXXXXX法定代表人或负责人 联系电话 1XXXXXXXXXX申请人情况代理人姓名 联系电话不动产单元号坐落 东营区 XX 路 XXX 号 XX 幢 X 单元 XXX 室权利类型 国有建设用地使用权/房屋所有权 权利性质 出让/市场化商品房不动产证书号鲁（2017）东营市不动产权第 XXXXXX号面积 建筑面积：XXXX 平方米、附属物：XX 平方米共有情况 单独所有 共同所有 按份共有（所占比例%） 不动产情况不动产权利设定期限 债务人 李 XX抵押情况 被担保债权数额（最高债权数额） 伍拾万元整债务履行期限（债权确定期间）20XX 年 XX 月 XX 日至20XX 年 XX 月 XX 日2在建建筑物抵押范围需役地坐落地役权情况 需役地不动产单元号登记原因不动产抵押登记登记原因及证明登记原因证明文件1、不动产抵押登记申请表2、借款合同3、抵押合同4、授权委托书5、身份证复印件6、不动产证书复印件7、评估报告或不动产价值证明8、其他 XXXX申请证书版式 单一版 集成版 申请分别持证 是 否本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。申请人（签章）： 申请人（签章）：代理人（签章）： 代理人（签章）：年 月 日 年 月 日 3备注
