江门区贫困残疾人康复资助申请表.DOC

上传人:天*** 文档编号:580620 上传时间:2018-10-21 格式:DOC 页数:1 大小:45.50KB
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江门市 区贫困残疾人康复资助申请表社区(村委会)名称: 联系电话: 填报日期:姓名 性别 出生年月残疾类别残疾等级残疾证或身份证号码工作单位 单位电话户籍地址 家庭电话贴照片处姓名 年龄 关系 工作单位 月收入(元)家庭人均年收入(元)家庭主要成员情况贫困情况低保、低收入家庭(低保、低收入证号: )家庭人均收入在低保线 160%以内 特殊经济困难 申请资助项目康复服务实施机构社区、村委会填写家庭困难状况说明 年 月 日(盖章)镇(街)残联审核意见年 月 日(盖章) 区残联审批意见同意资助项目: 资助金额: 年 月 日(盖章)江门市残联审批意见同意资助金额: 年 月 日(盖章)一、填表说明:1、提供本人第二代残疾人证复印件(0-6 岁残疾儿童如未办残疾人证,可提供户口簿复印件)2、提供康复实施机构出具的康复需求评估表。二、要求:1、此表一式三份(一份区残联存,一份镇街残联存,一份存所在社区康复服务档案) ;2、表格所有项目不能漏填,审批手续完善并加盖公章。

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