1、福建省麻醉科建设与质控检查表应得分 实得分 评审项目 应得分 评审要求 检查方法 评价方法扣分得分扣分理由一、具备条件1、建科麻醉科是医院一级临床科室，必须按编制建科，由科主任负责，麻醉医师必须具备执业(或执业助理)医师资格从各科和各类、各级人员中了解对未建科者，一票否决，100 分全扣，对已建科但与护士职责不清，从 100 分总分中扣 10 分332、编制 821）每 20 张手术科室床位设 1 张手术台，每张手术台配备麻醉医师：二级医院 1.52人(教学医院 2 人)；三级医院 2 人 (教学医院增加 10%)三级医院配备麻醉护士（暂不扣分）2）每 3-5 台手术床配一台 PACU 床，每
2、23 台 PACU 床配护士 l2 名。每一室PACU 配麻醉医师 I-2-名。3）疼痛门诊配麻醉医师 12 名。查医院人员、手术科室床位数查排班表三级医院三级医院缺编 10扣 1 分(无执业或助理执业医师资格证者不列入编制人员计算，有资格考试而还未考试者列入编制)3、学历要求3 三级甲：本科以上学历应 80%以上三级乙：70%以上；二甲 50%；二乙 40%从花名册中查学历，计算百分比少 10%扣 1 分(不倒扣)4、职称要求3 至少应具备下列职称的医师：二乙：主治医师 1 名二甲：付主任医师 1名（主治医师 2 名）三乙：主任医师 1 名（副主任医师 2 名）三甲：主任医师 1-2名查花名
3、册 缺一扣 1 分(不倒扣)5、办公用房2 麻醉科办公室（二级医院不低于 15m2,三级医院不低于 30m2）、麻醉准备室、器械室、值班室。三级医院需设立麻醉科主任办公室(二级医院尽可能设立)。实地考察 缺一扣 1 分(不倒扣)6、建立恢复室和ICU2 三级医院必须建立麻醉恢复室，三甲医院有条件的可设立麻醉ICU实地考察和查书面记录二级医院建议设立不建立全扣7、建立麻醉科门2 三级医院应设立疼痛门诊，三级医院应设二级医院建议设立不建立全扣诊 立麻醉科门诊。8、计算机中心监测(暂定名)三甲医院有条件的可设立计算机麻醉中心监测站暂不计分9、计算机工作站(暂定名)三甲医院有条件的设立麻醉科计算机工作
4、站，处理麻醉有关数据和记录暂不计分10、实验室三甲医院有条件的应设立麻醉实验室。暂不计分11、设立麻醉专业组三甲医院有条件的应设立麻醉专业组暂不计分二、技术水平17 1251)按各级医院麻醉科技术准入标准评审2)各级麻醉医师权限查登记本和记录单查登记本和记录单一条不符合标准要求扣 1 分(不倒扣)超出权限一例扣 1 分(不倒扣)论文超标：一级杂志加 2 分；二级杂志加 1分；三、工作制度与质量管理1、十二 8 各级医院麻醉科必须 查执行记录，实 有一项不执行或有二大制度 建立并执行十二项工作制度地抽查在岗情况和执行情况。项执行欠佳，扣 1 分(不倒扣)2、恢复室制度1 必须执行恢复室工作制度实
5、地考察逐条评审不执行扣 1 分(不倒扣)3、疼痛门诊制度1 必须按疼痛门诊制度进行工作实地考察逐条评审不执行扣 1 分（不倒扣）214、岗位培训411)90 年(含 90 年)以后担任麻醉工作的住院医师(士)都必须接受省级岗位培训，必须在从事麻醉二周年内完成培训2)带教一年后方可单独实施一般麻醉，在上级医师指导下值班。3)三级医院实行住院医师 5 年继续教育制度1)证书2)继续教育计划3)查值班表1)从事麻醉工作二周年以上(一人未培训扣1 分)2)违反培养和值班规定扣 1 分5、室内质控233 1)麻醉效果：三级成功率98%；二级成功率95%；1)查看麻醉登记本计算。2)查记录单 10 份和访
6、视病人 5 人，鉴定评级准确性少 1%扣 0.2 分3 2)麻醉记录单合格率98%以上。规定使用全省统一的记录单做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。从病历中抽查 10份，逐项检查评审。少 1%扣 02 分，不用统一麻醉记录单从总分中扣 4 分(不倒扣)3 3)麻醉期间管理、诊断与处理准确率：三甲 99%，三乙 97%，二甲 95%，二乙 90%查生命体征不稳定和重大危重手术麻醉记录单 8-10 份少 1%扣 0.5 分(不倒扣)2 4)严重并发症、意外发生率：三级医院0.05%；二级0.1%查登记，病历档案，从各类人员中了解。超过标准扣 0.5 分，隐瞒一例扣 2 分。(不倒扣)3
7、5)术前会诊率：各级医院择期手术 100%;急诊视病情而定，会诊记录单按要求项目完整填写。并与病人或家属谈话、签字。1)从病历中抽查10 份，会诊与术前谈话记录，会诊要求内容逐项检查评审2)访视病人 5 人少 1%扣 0.2 分，不会诊而记录单伪造者，每一例扣 0.4 分(不倒扣)2 6)术后访视率：各级医院 100%，要 求在72 小时内完成，硬膜外麻醉 24 小时内完成。有并发症继续随访处理查术后访视记录 10 份，访视病人 5 入。少 1扣 0.1 分，术后不随访或伪造一例扣 0.2 分2 7)无严重差错事故 查登记及从各方了解发生一例扣 0.5 分隐瞒一例扣 1 分1 8)非危重病人(
8、ASA-级)麻醉死亡率：三级医院l/万。二级医院 2/万查登记本及向有关人士了解和病历室死亡病历中调查。不达标扣 1 分，隐瞒一例扣 1 分(不倒扣)4 9)麻醉技术操作常规 查看操作，全麻一例，其他麻醉一例一例不合格扣 2 分，部分不合格酌情扣分6、室间质控评价1010 室间质控评价：按照省质控中心要求，及时如实上报月报表，参加规定的室间质量评价项目。从省中心、分中心月报表档案中了解上报情况，查 4 个月上报资料，采访各类人员 5 人，了解月报表准确性月报少报一次扣 3 分，虚报一例加倍扣分(不倒扣)四、仪器设备12仪器设备配备：按规定标准实地调查配备数及完好率、使用率麻醉机、气管插管设备、SpO 2、心电监护，无创血压脉搏监护仪，少一件扣 2 分，其他设备少一件扣 1 分。应该监测的病人不监测一例扣 1 分(不倒扣)http:/
