福 建 中 医 药 大 学 因 公 临 时 出 国 （境 ）申 请 表姓 名 性别 民族 文化程度出生地 籍贯 户籍地 政治面貌工作单位 职务 职称现住址 联系电话是否使用中介机构否 是若 使 用 中 介 机 构 仅 限 于 为 团 组 安 排 在 国 （ 境 ） 外 的 食 、 宿 、 交 通 等 社 会 化 服 务 ， 并 在附 件 2 中 如 实 写 明中 介 机 构 的 名 称 、 基 本 情 况 （ 地 址 、 法 人 代 表 、 联 系 人 、 联 系 方 式 ） 、 使 用 范 围 等 。出访时间、国（境）、详细出访任务及意义以上内容由申请人填写并承诺：本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。本人本次出访的邀请函非通过中介机构或旅行社联系或购买并保证所提供邀请函等材料真实。 申请人签字： 年 月 日 经费来源：（如使用课题、科研经费，还需提供该经费可用于出国（境）交流的相关证明材料）经费来源及审核意见经费负责人意见：日期： 科研处意见(使用课题、科研经费)：日期：所在单位意见领导签字（公章）： 日期：分管领导意见领导签字： 日期：
