1、修訂日期：104 年 11 月 12 日股份受讓之新設公司或第一上市公司之股票上市申請書(單一上市公司轉換者、數家上市、上櫃公司與未上市、上櫃公司悉以股份轉換方式轉換者或兼以營業讓與併同股份轉換方式辦理者適用之)受 文 者：臺灣證券交易所股份有限公司主 旨：本公司等轉換上市之股票，擬依證券交易法、企業併購法及 貴公司營業細則等有關章則之規定，向 貴公司申請上市，茲檢具規定之文件，敬請 惠予辦理。申請公司名稱 股份有限公司登記資本額股份受讓之新設或上市(第一上市)公司名稱股份有限公司 資本總額 實收資本額各 被 控 股 公 司 名 稱(請 註 明 上 市 、 上 櫃或 未 上 市 且 未 上 櫃
2、 )申請上市股票種類 每股金額(元) 發行股數(股) 發行總額(元)普通股特別股合計預 計 上 市 掛 牌 日 期 中華民國 年 月 日申請日期 中華民國 年 月 日備註附件一、 股份受讓之新設或第一上市公司向註冊地公司法主管機關申請設立或變更登記之證明文件二份。（設立或變更登記之證明文件至遲應於公司設立或變更登記完成之次營業日檢送）二、 股份受讓之新設或第一上市公司向證券主管機關申請核准增資發行新股之核准函二份。 （核准發行新股之核准函至遲應於核准之次營業日檢送，但單一或數家上市（櫃）公司股份轉換予一新設公司成立投資控股公司者，免附）三、 各被控股公司變更登記之證明文件暨各被控股公司名稱、事
3、業類別、所在地、實收資本額、轉換為股份受讓之新設或第一上市公司之換股比例及股份受讓之新設或上市公司(第一上市)之持股比例彙總表二份。四、 各被控股公司最近一會計年度經會計師查核簽證之財務報告及經會計師核閱之受股份轉換之新設或第一上市公司擬制性合併財務報表各三份；倘被控股公司係外國公司者，應出具簽證會計師簽發無保留意見之查核報告，暨由中華民國會計師就中華民國與該被控股公司所屬國適用會計原則之差異，及其對財務報告之影響之意見書。五、 公開說明書稿本三份；公開說明書稿本一份抄送財團法人中華民國證券暨期貨市場發展基金會及公開說明書稿本電子檔上傳至主管機關指定之資訊申報網站（http：/.tw）之證明文
4、件一份。六、 證券承銷商填製之上市審查準則第九條第一項第一、三、四、六、八、十一款情事審查表二份(未上市且未上櫃公司與其他上市、上櫃公司一併轉換者適用之)。七、 各被控股公司就本股票上市申請書及其附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明書各二份。八、 股份受讓之新設或第一上市公司之董事、監察人之當選人及持有股份受讓之新設或第一上市公司股份百分之十以上股東如與他人訂有股份買賣且附買回條件之協議者該等於申請時仍屬有效之協議書及相關資料各二份。九、 股票集中保管承諾書一份（依規定股票須辦理集中保管者及原集中保管期限尚未屆滿者適用，且至遲應於上市掛牌前辦妥） 。十、 有價證券上市契約五份(至遲應於股份受讓之新設
5、公司設立登記完成之次營業日檢送) 。十一、 股票採無實體發行之承諾書一份。十二、 股份受讓之新設或第一上市公司股權分散表二份(至遲應於公司登記完成之次營業日檢送) 。十三、 委託代辦證券事務者，檢送其代理契約三份(至遲應於股票上市掛牌前三個營業日檢送) 。十四、 台灣集中保管結算所股份有限公司所出具申請公司專業股務代理機構或股務單位之辦理股務人員與設備最近三年度皆符合公開發行股票公司股務處理準則且無逾期未改善情事之證明文件一份。（股份轉換予已上市公司者免附）修訂日期：104 年 11 月 12 日十五、 上市公司財務業務檢查表。十六、 其他必要之證明文件或資料。申請公司： 股份有限公司(為預計所轉換股份占新設或第一上市公司預計發行股份比例最高之公司)代表人： （簽章）公司地址：聯絡人： 聯絡電話：訴訟及非訴訟代理人： (簽章) 住 址： 電 話：說明：申報書一式五份(不含附件部份)，經臺灣證券交易所股份有限公司同意後生效，並作為上市契約之一部份。
