1阜阳市大学生医保医疗费用审批表姓名 性别 年龄 学生证号医保号码 所在院校、系、班治疗医院 诊断结论 发票张数住院日期 年 月 日至 年 月 日 医疗总费用所在班级班主任意见：签章：年 月 日校医保办初审意见：签章：年 月 日市医保中心审核意见治疗医院 医院等级 年度医保基金已支付金额本次医疗总费用不列入医保支付的费用 列入医保支付的费用其中：门槛费个人支付费用医保基金支付费用医保基金支付金额：万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）经办： 复核： 年 月 日市医保中心主任审批意见： 年 月 日2阜阳市大学生医疗保险校外转诊治疗审批表所在院校：姓 名 性别 出生年月所在系、班 医保号码病情摘要并转向何院治疗：校医院主治医生签字：年 月 日校医保办意见：签章：年 月 日注：本表为参保人员报销医疗费用凭据3大学生住院治疗回访情况表所在院校：姓 名 性 别年 龄 医保号码入住医院 医院等级入住科室 床位号主治医师 电话号码学生备案情况备案日期 备案人学校回访情况回访情况：回访人： 回访日期：校医保办签章：
