附件 1 大连市小微科技企业扶持资金项目申请表企业名称 组织机构 代码所在孵化器 入驻时间地址 邮政编码联系人 联系电话/手机电子邮箱 开户银行及账 号企业所在技术领域企业主要股东 投资类型 投资比例企业股东情况注册时间 注册资金资产总额 销售额 产值 利润 交税总 额 创汇总额 研发经费 支出额上年度企业经济效益（万元）职工总数 大专以上人员数 工程技术人员人 数 高级职称 中级职称企业人员情况企业主要产品名称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例项目名称 经费下达部门 下达时间经费总额（万元）项目是否验收企业获政府资金情况项目主要研究内容、技术路线以及要达到的主要经济技术和社会效益指标（500 字以内）总投资额（万元）已完成投资额（万元）计划新增投资额（万元）申请市研发资金额（万元）项目投入资金预算申报单位：（公章）日期： 年 月 日科技企业孵化器审查意见：（公章）日期： 年 月 日区市县科技局审查意见：（公章）日期： 年 月 日
