1、广东省预防接种异常反应补偿申请书（一式三份）东莞市预防接种异常反应补偿办：年 月 日， 在 接种 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 年 月 日，东莞市预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应，致残等级为 级(诊断书编号：)。根据疫苗流通和预防接种管理条例和广东省预防接种补偿办法（试行）规定，现 向你办申请预防接种异常反应一次性补偿。 受种者姓名性 别 出生日期居民身份证 /出生证/户口本家庭住址联系电话申请人姓名 性 别与受种者关系居民身份证号委托人姓名性 别与受种者关系居民身份证号受理编号：联系电话申请资料目录1 受种者身份证（户口本、出生证）； 3 预防接种异常反应调查诊断书
2、；5 伤残程度等级鉴定结论； 7 医疗费单据； 9 交通费单据； 11 其他2 申请人身份证4 诊疗经过及病例复印件6 预防接种异常反应鉴定书；8 伤残鉴定费单据；10 残疾器具费用单据；申请人（委托人）签名申请时间 年 月 日说明：1、 本申请书按 A4 纸大小双面打印。原件一式三份，分 别由申请者、市、省 补偿办收档。2、 申请者签名必须用蓝色或黑色墨水笔填写，其他内容可打印。3、 受理编号由市补偿办填写，由国 标码+年+流水号组成，共 13 位数字。4、 “受种者姓名” 应填写居民身份证、 户口本或出生证上的正式姓名，如果没有正式姓名的，则填写 XXX（父母）之子（女），XXX 填写父亲或母亲 姓名。如： 张三（父）之子。 “（受种者）”内容请不要打印。5、 “接种单位” 应填写接种单位注册的正式全称， “（接种单位）”内容请不要打印。6、 “接种 疫苗” 应填写受种者所接种疫苗的免疫学中文全称，有商品名称或 简称的可以括注其后。如：吸附无细胞百日咳白喉破 伤风联合疫苗 (吸附无细胞百白破疫苗)等。7、 受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项（最好提供出生证证明）。8、 申请人根据申请资料项目，在相 应方框内打勾。
