1、1辽宁省医疗机构药品配送企业信息库纸质文件编制要求按照辽宁省医疗机构药品和医用耗材供应配送管理与考核办法 （辽卫发201567 号）的要求，对配送企业参加辽宁省医疗机构药品信息库做如下规定：一、 企业需要报送的纸质材料装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式1 封面 系统打印2 企业基本情况表 系统打印3 法人授权书 原 件 格式 14 药品经营许可证 （批发）副本 复印件5 GSP 认证证书 复印件6 营业执照副本 复印件7 税务登记证副本（三证合一则无需提供） 复印件8 组织机构代码证（三证合一则无需提供） 复印件9 配送承诺函 原 件 格式 210 无销售假劣药承诺函 原 件 格式 311
2、 执行药品采购“两票制”承诺书 原 件 格式 4二、 投标文件要求21.提供的报名材料中要求加盖公章和签字的地方，一定不要遗漏，递交的材料必须逐页加盖投标企业公章；投标文件中要求系统内直接打印的，必须提供系统内自动生成的打印材料。2.所有投标材料均采用 A4 规格的纸张，按照第一部分“企业基本信息材料”中规定的顺序进行装订。所有投标文件均必须是左侧装订。3.配送企业提供的所有报名资料应保证真实、有效，如提供虚假材料，将按照有关规定予以处罚并取消报名资格。3格式 1 法人代表授权委托书辽宁省政府采购中心：本授权书声明：注册于（投标人地址）的（投标人名称）的 （法定代表人姓名）代表本企业授权（投标
3、授权代表姓名）为本企业的唯一合法代理人，全权处理辽宁省医疗机构药品配送企业投标活动中包括确认信息、签订购销合同等在内的一切及与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、有效。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。投标人名称： （加盖公章）法定代表人： （签名或印章）投标授权代表（被授权人）： （签名）法人代表居民身份证复印件粘贴处投标授权代表居民身份证复印件粘贴处4格式 2配送承诺函（经营企业名称）正式承诺：如果本企业在辽宁省药品配送企业报名活动中审核通过并取得配送资格，我单位将严格按照辽宁省医疗机构药品和医用耗材供应配送管理与考核办法（辽卫发201567 号）和辽宁省药品集中采购的有
4、关规定和合同约定组织药品配送，及时对网上订单进行响应和处理，保证按照医疗机构要求，及时、准确地把采购的药品送达指定地点。在配送过程中，如出现不供货、供货不足量、供货不及时或仅对部分医疗机构供货等情况，自愿按照有关规定接受处罚。本承诺书有效期限：自配送企业开始配送之日起至采购周期结束止。特此承诺。经营企业名称: （加盖公章）法定代表人： （签名或印章）5日期: 年 月 日格式 3无销售假劣药承诺函辽宁省政府采购中心：我公司自愿参加辽宁省医疗机构药品配送企业的报名活动并承诺报名开始前 2 年内无销售假劣药记录。投标企业名称： （加盖公章）法定代表人： （签名或印章）签署日期： 年 月 日6格式 4执行药品采购“两票制”承诺书辽宁省政府采购中心：我公司已认真研读辽宁省公立医疗机构药品采购“两票制”实施细则（试行） ，并作出以下承诺：我公司将严格按照辽宁省公立医疗机构药品采购“两票制”实施细则（试行） 的要求执行“两票制”政策，依法经营、公平竞争、自觉维护药品流通秩序、保障药品供应，净化市场环境、保障人民群众用药安全。我公司将自觉接受监督，对违反承诺及相关政策、规定的行为，以及造成的不良后果，我公司自愿接受相关处罚、承担相应责任。企业名称： （加盖公章）法定代表人： （签名或印章）7签署日期： 年 月 日
