1、浙 江 省 国 产 非 特 殊 用 途 化 妆 品 备 案 登 记 表产品名称 产品成分名称 规 格电 话 法定代表人产品责任单位地址名称 卫生许可证编号电话 邮 编生产企业地址保 证 书我单位确知国产非特殊用途化妆品备案相关程序，你局对申请备案的非特殊用途化妆品的卫生安全性不作技术评审，本备案不作为对产品卫生安全质量的认可，为此特作如下保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关法律法规、规范、标准和规定。复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。所提供的配方为上市产品配方而非实验室研制配方，产品配方及按此配方所使用的原料及含量均符合国家有关法律法
2、规、规范、标准和规定要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。产品责任单位（公章）： 法定代表人（签字）：年 月 日所附资料1生产企业卫生许可证复印件（加盖公章）2营业执照复印件（加盖公章）3产品配方（加盖公章）4. 生产工艺流程及简图（加盖公章）5. 产品质量标准（加盖公章）6. 有计量认证资质的化妆品检验机构出具的产品卫生质量检验报告7. 有计量认证资质的检测机构出具的产品中石棉杂质的检测报告（配方中含有滑石粉原料的产品）8. 产品标签、说明书（粘贴在 A4 纸上或打印，加盖公章）提供最小完整包装产品 1 件9、省食品药品监管局依法需提供的材料（加盖公章）联系人： 联系电话： 申报日期： 国 产 非 特 殊 用 途 化 妆 品 备 案 产 品 配 方 表产品名称：产品责任单位： 盖章填表日期： 年 月 日原料名称INCI 名称或色素索引号百分含量 用 途
