1、建筑施工企业安全生产许可证审核表企业名称： 受理编号：企业法人营业执照注册号：资质证书（主项资质序列等级）：申请类型首次申请改制（合并、分立）延期申请延期新办审核被容 规定要求 审核认定值 审核结果申请表 签收意见明确，核实原件与复印件是否相符，加盖专用章。 符 合不符合资质证书 证书副本复印件，在资质证书取得后 3个月内申报且年审合格。 符 合不符合法人营业执照 复印件，年审合格。 符 合不符合设置安全管理机构、配备专职安全生产管理人员文件和安全管理机构组成人员明细1、设置安全管理机构文件（机构名称、工作职责） ；2、配备专职安全生产管理人员文件（含机构负责人任命文件） ；3、安全管理机构责
2、成人员明细表。符 合不符合A、B、 C 三类人员安全考核合格人员名单及证书复印件三类人员名单及证书复印件，并和电子数据一致；A 类人员需 2 人以上（劳务除外） ，B、C 类人员数量要符合规定（与资质挂钩）要求。符 合不符合特种作业人员名单、操作资格证书原件及复印件1、提供名单及证书复印件。2、专业承包以上企业需要有特作人员，数量无要求。3、出具聘用合同和书面承诺。符 合不符合审 核 人 声 明本人将严格遵守安全生产许可证审核的有关记录，如实填写建筑施工企业安全生产许可证审核表内容，如有虚假行为，本人愿意承担相应的责任。审核人签名： 年 月 日企业管理、作业人员年度安全培训计划1、年度安全培训
3、计划（含资金、人力、物力、时间等内容，年限为当年，年底设立的企业可为下年度） ；2、参加培训人员名单及成绩；3、培训人员包括企业所有管理、特种作业及作业人员，和资质一致。符 合不符合从业人员工伤保险证明1、凭证应为近期 3 个月（自申报日期起算起前 3 个月）连续月份的工伤保险收据和保单；2、提供参保人员名单，人数和资质申报时一致。符 合不符合当年施工项目投保意外伤害险收据1、新成立企业申报时可承诺在以后承建的工程中一定按规定为从业人员办理意外伤害保险并加盖企业公章和法人代表签字；2、申请延期企业需提供 3 个月工程以上的意外险收据和保单。符 合不符合施工起重机械设备检测合格证明1、提供检测合
4、格证明并附有效期；2、租赁的起重机械设备要提供租赁合同和检测合格证明；3、企业自购设备未检测的，可提供出厂检验报告、产品质量合格证及交接验收记录等材料；4、新成立企业可承诺；5、申请延期企业需要提供。符 合不符合安全生产事故应急救援措施、救援器材设备清单、救援组织人员名单1、提供应急救援措施（包括组织机构和责任、事故报告程序及应急救援启动程序、伤病人员急救方法、现场采取的保护措施等） ，并加盖企业公章；2、救援器材设备清单（需有消防器材、担架、急救药箱及常备药品等） ；3、应急救援组织人员名单。符 合不符合安全生产责任制度及安全生产指标1、安全生产责任制度文本。包括企业各级人员安全生产责任制；
5、法定代表人、经理、安全生产副经理、总工、总会计师、项目经理、工长、技术员、工程质检员、安全员、班组长和作业人员。企业各只能部门安全生产责任制：包括生产计划部门、技术质量部门、安全部门、设备部门、劳动部门、教育部门、保卫消防部门、材料部门、财务部门、行政卫生部门等。2、制定伤亡事故控制目标、安全指标及文明施工目标。符 合不符合安全生产规章制度目标、文件及各种工种安全技术操作规程目录一、提供下列规章制度目标及文件；1、安全生产责任制度（目录）2、安全生产资金保障制度（明确安全生产费用使用、管理的程序、职责、权限以及劳动防护用品、安全教育培训专项资金、保障安全生产、文明施工技术措施资金管理等） ；3
6、、安全生产检查制度；4、安全生产教育培训制度；5、安全技术措施、防护用品使用管理制度；6、职工伤亡事故报告制度。二、提供各工种安全技术操作规程目录。符 合不符合企业保证安全生产制定的管理办法或规章制度、本年度安全资金投入计划及实施情况1、企业保证安全生产制定的管理办法或规章制度；2、按安全生产资金保证制度制定年度安全资金投入计划，提供年度安全资金投入预算表；3、申请延期企业需要提供年度安全资金投入统计表及单据复印件。符 合不符合针对本企业业务特点可能导致的职业病种类制定相应的预防措施1、制定预防措施，包括作业防护措施、个人防护措施、安全检查措施；2、对有职业危害作业的工作人员配备安全防护用具或
7、安全防护服装清单；3、对有职业危害作业的工作人员进行职业健康检查和定期检查（建筑施工企业的职业病主要为由水泥、电焊引起的尘肺及由防水作业和地下管道有毒气体作业引起的职业中毒等） 。符 合不符合根据本企业业务特点，详细列出下列危险性较大及施工现场易发生重大事故的部位、环节的有针对性的和可操作性的预防监控措施和应急预案根据企业特点，对涉及的危险性较大分部分项工程编制专项施工方案（含预防措施和应急预案） 、提供专家论证、审查意见；危险性较大的分部分项工程；高度超过 20 米的大型脚手架；附着式整体提升脚手架；悬挑脚手架；吊篮架；6.5米高的满堂红脚手架；深度超过 1.5 米的基坑、沟槽土方开挖施工作业，外用电梯安装、顶升、拆除作业；起重吊篮作业；装饰工程的消防安全；地下暗挖作业；盾构作业；爆破、拆除作业。符 合不符合其他1、改制、合并、分立企业要重新申报。2、另应提供改制重组方案、上级资产管理部门或股东大会的批准决定、企业职工代表大会同意改制重组决议。符 合不符合专家二审意见：符合条件 不符合条件存在问题：审核人： 年 月 日
