深圳市博雅怡翠幼儿园在园儿童基本信息采集表填表人： 填表日期： 年 月 日幼儿姓名 性别 出生日期 出生地 籍贯 民族身份证件类型户籍所在地 省（自治区/直辖市） 市 区（市/ 县） 镇 证件号码户籍类别（打） 本小区户籍 龙岗户籍 深圳其它区户籍 非深户籍 港澳籍 台籍 外籍 （请填写国籍） 曾就读幼儿园 转园原因过往有何重大病史（打）过敏史（ ） 哮喘史（ ） 遗传病（ ） 癫痫（ ） 药物过敏史（ ） 注明：如有特殊病，没有如实填写，恕本园不承担相关责任。姓 名 身份证号码 与儿童关系 职业 工作单位 联系电话 是否深户 是否办理深圳市居住证父母（或监护人）基本情况现家庭住址 电子信箱中海怡翠业主 是（ ） 否（ ） 房产证号 房产证登记日期 年 月 日中海怡翠租户 是（ ） 否（ ） 租房地址非中海怡翠小区幼儿 是（ ） 否（ ） 居住地址父母（或监护人）在深连续居住时间 不足一年 1-3 年 3-5 年 5 年以上 （请选择并打 ）住房类别 自有商品房 租房 自建房 合作建房 单位宿舍 军产房 集资房 祖辈房 其他（请选择并打）在深居住情况（打）随父母居住 父母不在深随监护人居住 父母不在深随其他人员居住 （请选择并打）家庭子女情况 本儿童是第 胎，家中子女 人
