深圳博雅怡翠幼儿园在园儿童基本信息采集表.DOC

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深圳市博雅怡翠幼儿园在园儿童基本信息采集表填表人: 填表日期: 年 月 日幼儿姓名 性别 出生日期 出生地 籍贯 民族身份证件类型户籍所在地 省(自治区/直辖市) 市 区(市/ 县) 镇 证件号码户籍类别(打) 本小区户籍 龙岗户籍 深圳其它区户籍 非深户籍 港澳籍 台籍 外籍 (请填写国籍) 曾就读幼儿园 转园原因过往有何重大病史(打)过敏史( ) 哮喘史( ) 遗传病( ) 癫痫( ) 药物过敏史( ) 注明:如有特殊病,没有如实填写,恕本园不承担相关责任。姓 名 身份证号码 与儿童关系 职业 工作单位 联系电话 是否深户 是否办理深圳市居住证父母(或监护人)基本情况现家庭住址 电子信箱中海怡翠业主 是( ) 否( ) 房产证号 房产证登记日期 年 月 日中海怡翠租户 是( ) 否( ) 租房地址非中海怡翠小区幼儿 是( ) 否( ) 居住地址父母(或监护人)在深连续居住时间 不足一年 1-3 年 3-5 年 5 年以上 (请选择并打 )住房类别 自有商品房 租房 自建房 合作建房 单位宿舍 军产房 集资房 祖辈房 其他(请选择并打)在深居住情况(打)随父母居住 父母不在深随监护人居住 父母不在深随其他人员居住 (请选择并打)家庭子女情况 本儿童是第 胎,家中子女 人

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