1、1深圳市社会医 疗 保 险 定点医疗机构申 请 书医 疗 机 构 名 称 经营性质所有制形式 服务对象医 疗 机 构 类 别 医院等级法定代表人 联系电话主要负责人 业务用房面积开业时间 邮政编码单位地址医疗保险服务管理部门医保负责人 联系电话申 请 事 项 办 理 人 联系电话医疗机构执业许可证号诊疗科目单位开户银行及帐号上 年 业 务 收 入（万 元 ）医 疗 收 入（万 元 ）药 品 收 入（万 元 ）上 年 业 务 支 出（万 元 ）医 疗 支 出（万 元 ）药 品 支 出（万 元 ）上 年 门 诊 人 次（人 ）门 诊 次 均费 用 （元 ）门 诊 次 均 药费 （元 ）上 年 住
2、院 人 次（人 ）住 院 床 日费 用 （元 ）平 均 住 院 日（天 ）储 备 药 品 种 数 其 中 医 疗 保 险 药 品 种 数已 开 展 医 疗 服 务 项 目 数 其 中 医 保 范 围 内 项 目 数核 定 床 位 数 实 际 开 放 床 位 数2科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他医 生护 士医技人员药学人员其他人员合 计姓名 科室 职称 执业证 编码 是否第一 执业地 签名字 样3申请单位意见自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保险定
3、点医疗机构，并对以下事项作出承诺：1.承诺所提供的资料真实完整。2.承诺本医疗机构自申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被卫生计生、市场监管等行政部门行政处罚的记录。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统。4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。（单位印章） （法人代表印章）经办人签字： 申请时间： 年 月 日备注：1、“医疗保险服务管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或者指定的负责医疗保险服务管理的部门。2、配备的医疗保险药品种数比照深圳市社会医疗保险药品目录，西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的正式名称计算。已开展的医疗服务项目数和已开展医疗保险范围内医疗服务项目数按本市非营利性医疗机构医疗服务项目及医疗保险政策统计。
