1、作者单位：325027 温州医学院附属第二医院泌尿外科（育英儿童医院）陈映鹤 虞海峰 ，小儿外科王爱和 李仲荣 陈肖鸣通讯作者：陈映鹤 浙江省温州市学院西路 109 号（325027），13806891761，ChenYH钬激光腔内治疗在小儿泌尿系统疾病的初步应用陈映鹤 王爱和 虞海峰 李仲荣 陈肖鸣温州医学院附属第二医院（育英儿童医院） 泌尿外科，小儿外科 浙江，温州（325027）目的 评价钬激光腔内治疗小儿泌尿系统疾病的方法和疗效。方法 回顾2005年3月以来采用钬激光腔内治疗18例小儿泌尿系统疾病的临床资料，男12例，女6例，年龄1.014岁，平均6.6岁。输尿管结石6例，上段1例、中
2、下段5例，直径0.50.9cm。后尿道及膀胱结石7例，结石直径0.81.5cm。先天性单纯性输尿管口囊肿3例，直径2.0cm3.5cm 。前、后尿道狭窄各一例，长度为0.4cm和和0.5cm。进行输尿管镜和小儿膀胱镜下钬激光腔内微创治疗。结果 6例输尿管镜下钬激光输尿管碎石术、7例小儿膀胱镜下钬激光膀胱结石碎石术、3例输尿管镜下钬激光输尿管囊肿去顶开窗术和2例尿道狭窄内切开加疤痕组织切除术均一次成功，无并发症。手术时间825min，平均16min。尿道狭窄术后留置导尿管2周，住院15天；其余病人术后留置导尿管13天，住院25天。双“J”管术后2周拔除。结石术后随访212个月无残留和复发，原伴随
3、的肾积水消失；输尿管口囊肿术后随访39个月无膀胱输尿管返流；尿道狭窄术后1个月和3个月时各预防性尿道扩张一次，随访412个月排尿通畅。结论 初步应用表明钬激光腔内治疗小儿泌尿系统疾病安全、有效、微创，但需要积累更多的病例和更长时间的随访。关键词 泌尿系疾病；内窥镜外科手术；激光 Teatment of urologic disease in children with endoscopic Holmium : YAG laser CHEN Ying-he，WANG Ai-he，YU Hai-feng ，LI Zhong-rong，CHEN Xiao-ming.Department of Uro
4、logy and Pediatric Surgery.The Second Affiliated and Yuying Childrens Hospitol of Wenzhou Medical College .Wenzhou Zhejiang 325027，China. E-mail：ChenYHAbstract Objective To evaluate the method and clinical efficacy with endoscopic Holmium:YAG laser on the treatment of urinary disease in children.Met
5、hods We reviewed the treatment and outcome of 18 children，6 girls and 12 boys，with age ranging from 1.0 to 14 years (mean 6.6 years). One upper ureter stone and 5 mid and lower ureter stone with 作者单位：325027 温州医学院附属第二医院泌尿外科（育英儿童医院）陈映鹤 虞海峰 ，小儿外科王爱和 李仲荣 陈肖鸣通讯作者：陈映鹤 浙江省温州市学院西路 109 号（325027），13806891761，
6、ChenYHhydronephrosis，and the stone size ranged from 0.5 to 0. 9cm.Bladder stone in 7 cases and the stone size ranged from 0.8 to 1.5cm.Simple ureterocele in 3 cases the diameter from 2.0 cm3.5cm. One Anterior and 1 posterior urethral stricture with length 0.4cm and 0.5 cm.All the children underwent
7、ureteroscopic or Pediatric cystoscopic procedures with endoscopic Holmium:YAG laser.Results 6 ureteroscopic and 7 Pediatric cystoscopic Holmium:YAG laser lithotripsys，3 ureteroscopic Holmium:YAG laser incision for ureterocele and 2 procedure for urethral stricture were performed successfully without
8、 complication. Operating time ranged from 8 to 25 minutes （mean 16 minutes）.The cases of urethral stricture was placed catheter for 14 days and stayed in ward for 15 days while other patients were placed catheter for 1 to 3 days and stayed in ward for 2 to 5 days. A Double-J stent was inserted after
9、 uretero-lithotripsy and kept for 2 weeks postoperatively. The cases of urolithiasis were stone-free and followed-up 2 to 12 months postoperatively without recurrence. The cases of ureterocele was no reflux postoperatively within 3 to 9 months follow-up. The cases of urethral stricture was normal em
10、iction within 4 to 12 months follow-up and underwent prophylactic urethral sounding in 1 month and 3 months after operation.Conclusions The endoscopic Holmium : YAG laser was effective and safe and ideal on the treatment of urinary disease in children while it was applicated primary.Key words Urolog
11、ic disease；Endoscopic surgical procedures；laser随着微创泌尿外科技术和设备的发展，许多泌尿系统疾病可以应用微创腔内方法进行治疗。钬激光是一种新的腔内治疗设备，应用钬激光联合泌尿腔内镜治疗泌尿系统疾病正方兴未艾。笔者自2005年3月以来，采用钬激光腔内治疗小儿输尿管结石、膀胱结石、输尿管囊肿及尿道狭窄共18例，效果满意，现报告如下。资料与方法一、临床资料本组共18例，男12例，女6例，年龄1.014岁，平均6.6岁。因患侧腰腹疼痛，体检经B超，X线平片及静脉肾盂造影诊断为输尿管结石伴肾积水6例，其中位于上段1例、中下段5例，直径0.50.9cm。因血
12、尿、尿痛或排尿时哭吵等症状经B超，X线平片诊断为后尿道及膀胱结石7例，结石直径0.81.5cm。13例尿路结石患儿中男10例，女3例，年龄1.013岁，平均6.3岁。男性尿道狭窄2例，1例12岁， 8年前有先天性心脏病手术期间留作者单位：325027 温州医学院附属第二医院泌尿外科（育英儿童医院）陈映鹤 虞海峰 ，小儿外科王爱和 李仲荣 陈肖鸣通讯作者：陈映鹤 浙江省温州市学院西路 109 号（325027），13806891761，ChenYH置导尿管史；另1例9岁，外伤性骨盆损伤史2年，曾临时性耻骨上膀胱造瘘2周，尿道造影显示狭窄段位于阴茎弯曲部和膜部，长度分别为0.4cm和0.5cm。输
13、尿管口囊肿3例，均为女性，表现为反复尿频或下腹部隐痛，经B超、IVU检查确诊，无重复肾、重复输尿管畸形，无肾积水，均伴下段输尿管局限性扩张，囊肿直径2.0cm3.5cm。本组患儿血、尿常规检查无泌尿系感染。术前肝、肾功能正常，心电图、X 线胸片检查正常。所有结石患儿均发育正常，检查电解质、血生化和尿生化均未发现异常。二、治疗方法本组全部采用静脉全麻，截石位。输尿管结石术前作KUB 平片定位。使用美国顺康F7.0输尿管镜，电视显像系统监视下经尿道进镜入膀胱，找到输尿管开口后，先插入“泥鳅 ”导丝做引导，旋转输尿管镜镜体180斜面朝上，利用被挤到上方的导丝挑起输尿管开口，手推注射器充水法进一步灌注
14、扩张开口，然后直视下进镜。小于3岁标准体重的 患儿，先在小儿膀胱镜下使用F 6输尿管导管插入扩张，维持5分种，然后再进镜。通过膀胱壁间段后回复镜体，顺着导丝逐渐抵达结石部位。遇到输尿管扭曲、管腔偏小等进镜困难时需灵巧、轻柔的调整角度，必要时配以旋转、轻微抖动等动作。采用美国科以人钬激光碎石仪碎石，能量选择0.81.0 J 1012Hz ，常规 “蚕蚀法” 碎石。如伴有输尿管息肉，碎石后将激光能量调节增大到1.4J 14Hz，汽化之，较大的息肉切断根部，钳取送病理检查。术毕留置双“J”管和导尿管。后尿道及膀胱结石使用德国Storze 直径F 10小儿膀胱镜，后尿道结石直视下推入膀胱，联合钬激光碎
15、石，为了缩短手术时间，较大的碎石块使用取石钳取除，术后留置导尿管。输尿管口囊肿，采用美国顺康F7.0输尿管镜直视下经尿道进镜，找到囊肿，壁薄半透明，随尿液排放而反复鼓胀。钬激光能量选择1.6J 1.4Hz，550um光纤低位开窗去顶，切除远侧低位的部分囊肿壁，在囊肿表面开一圆窗，约0.7cm1.5cm直径（约为囊肿的1/3），使其能够引流通畅，又使剩余的近侧囊肿壁成一活瓣样结构，以防止膀胱输尿管返流。尿道狭窄也是用F 7.0输尿管镜直视下进镜，到达狭窄处，找到环状狭窄孔，插入F3输尿管导管证实到达膀胱后，退管导入钬激光光纤，选择1.6J1.4Hz 能量于12点处切断狭窄环，再切开3点和9点处，
16、深度达尿道壁肌层，然后将 9点到12点及12点到3点之间的疤痕组织切除，边切边进镜直到通过狭窄段到达膀胱，退回修整创面，置放F12导尿管。作者单位：325027 温州医学院附属第二医院泌尿外科（育英儿童医院）陈映鹤 虞海峰 ，小儿外科王爱和 李仲荣 陈肖鸣通讯作者：陈映鹤 浙江省温州市学院西路 109 号（325027），13806891761，ChenYH结 果6例输尿管镜下钬激光输尿管结石碎石术，7例小儿膀胱镜下钬激光膀胱结石碎石术，3例输尿管镜下钬激光输尿管囊肿去顶开窗术和2例尿道狭窄内切开加疤痕组织切除术均一次成功，无并发症。手术时间825min，平均16min。尿道狭窄术后留置导尿管
17、2周，拔管后次日出院；其余病人术后留置导尿管13天，住院时间25天。2例输尿管息肉病理报告均为“慢性炎症性组织增生”。双“J”管术后2周拔除。结石术后随访212个月无残留和复发，输尿管结石者伴随的肾积水消失，膀胱排尿期X 造影无输尿管返流；输尿管口囊肿术后39个月复查，B超和IVU及排尿期膀胱造影显示无肾积水和输尿管返流；尿道狭窄术后1个月和3个月时各预防性尿道扩张一次，随访412个月排尿通畅。讨 论近年来微创外科及腔内泌尿外科发展迅速，微创手术创伤小、痛苦少、住院时间短、恢复快的优越性得到广大外科医师的公认，但其在小儿外科方面的开展相对滞后。随着腔镜技术的不断发展和钬激光设备独特的优点，钬激
18、光腔内治疗在小儿泌尿外科的应用逐渐广泛。钬激光是一种脉冲式激光，它的特性主要有：在软组织中形成强烈的组织汽化效果，产生了极好的切割能力和组织切除能力。同时在组织切割的热凝固过程中，可以产生良好的止血效果。有很好的结石消融效应，经汽化后产生的能量可以通过光纤传导至结石，从而导致结石破裂。对任何成分的结石都有满意的粉碎作用。它的能量可通过直径2001000um 的石英纤维传导，且能量大小不受光纤直径影响，纤细、可弯曲性强的石英纤维特别适用于各种较小直径的泌尿内镜如输尿管镜、小儿膀胱镜等，可以方便的到达泌尿系统的任何部位 1，2 ，应用于小儿外科方面优点更加突出。钬激光配合泌尿腔内窥镜技术进行碎石的
19、效果近些年来已得到泌尿外科界首肯。钬激光在泌尿系碎石效果上优于气压弹道碎石，能将结石粉碎至0.10.2cm，使之能够顺利的排出，同时还能够处理伴随的输尿管狭窄、息肉等情况。本组6例输尿管结石均碎除满意，术后顺利的排净，2例伴发的息肉同时顺利的被处理。钬激光碎石成功的关键是能否顺利的进镜，小儿患者应注意避免损伤尿路，以免疤痕形成日后导致狭窄。进镜应始终在直视下进行，绝对不能使用暴力，遇到进镜困难时需灵巧、轻柔的调整角度，必要时配以旋转动作。处理输尿管结石时，是否需要输尿管开口机械扩张，主要取决于作者单位：325027 温州医学院附属第二医院泌尿外科（育英儿童医院）陈映鹤 虞海峰 ，小儿外科王爱和
20、 李仲荣 陈肖鸣通讯作者：陈映鹤 浙江省温州市学院西路 109 号（325027），13806891761，ChenYH输尿管镜直径的大小和患儿的年龄，文献报道使用直径F7.2的输尿管镜，很少需要机械扩张 3。低龄小孩输尿管开口应适度地扩张，不能勉强进镜，以免引起损伤，导致以后出现狭窄或返流。本组使用F7.0直径的输尿管镜，除一例3岁患儿先行输尿管开口机械扩张外，其余病例均直接进镜，顺利碎石，术后随访无输尿管返流，伴随的肾积水消失。进行输尿管结石碎石时，为了避免输尿管结石在碎石过程中上移，我们采用以下方法：采取头高脚低位。钬激光能量尽量调小，以0.8 J10 Hz 开始，降低冲击力。碎石过程中
21、减低水流量，减少水流冲击。术后常规放置双J管，防止粘膜水肿导致的继发性梗阻、尿源性发热和尿路狭窄，也有利于输尿管膀胱壁间段损伤的修复 3 。膀胱碎石相对容易，有人报道患儿尿道细小，需膀胱穿刺造瘘碎石 6 ，但本组7例均经尿道成功处理，最小仅1.0岁。对有症状或较大的输尿管囊肿，目前手术治疗仍为首选。单纯性、无上尿路重复畸形、输尿管开口位置正常、囊肿体积小、症状轻者，适合内镜手术。输尿管囊肿术后如何预防膀胱输尿管返流一直受到关注。高健刚 7等采用囊肿低位电切开窗去顶术，切除远侧低位的部分囊肿壁，在囊肿表面开一圆窗，其大小以引流通畅为度，使剩余的近侧囊肿成一活瓣样结构，一定程度上可以起到抗返流的作
22、用。Marr 8等认为钦激光囊肿切除安全、高效，可作为优先选择的术式。本组采用钬激光输尿管囊肿去顶开窗，操作便捷，切除囊肿壁范围可控性强，术后随访 39 个月无输尿管返流现象。尿道狭窄是小儿外科的常见病，也是长期以来困扰我们的治疗难题之一，传统的治疗措施，如尿道扩张、经尿道冷刀或电切治疗、开放手术等，术后随访复发率普遍较高。而钬激光则由于拥有以上独特的优点，大大提高了疗效，减少了并发症，使尿道狭窄的治疗达到了一个新的水平，目前被认为是治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法 9。Dogra 10和 Hossain11等报道钬激光治疗尿道狭窄，均获得满意的效果。本组前、后尿道狭窄各1 例行钬激光内切开加疤痕
23、组织切除术后，仅在 1 个月和 3 个月时预防性尿道扩张一次，随访 412 个月排尿通畅。本文资料初步显示，钬激光腔内治疗小儿泌尿系统疾病安全、微创、高效，具有良好的应用前景。但是本组各种疾病例数不多，随访时间不长，尤其在术后输尿管返流和尿道再狭窄等并发症上，需要积累更多的病例和足够长时间的随访，才能更加说明问题。参 考 文 献作者单位：325027 温州医学院附属第二医院泌尿外科（育英儿童医院）陈映鹤 虞海峰 ，小儿外科王爱和 李仲荣 陈肖鸣通讯作者：陈映鹤 浙江省温州市学院西路 109 号（325027），13806891761，ChenYH1 Lam JS，Greene TD，Gupta
24、 M.Treatment of proximal ureteral calculi：holmium：YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol，2002 ，167：1972-1976.2 沈文浩.钬激光技术及其在泌尿外科的应用.国外医学泌尿系统分册.2003，23：270-273.3 吴开俊，陆伟，李逊，等.小儿输尿管结石的输尿管镜和 ESWL 治疗.中华小儿外科杂志，2004，25：41-43.4 王祥林，刘成倍，徐 伟.钬激光治疗儿童膀胱结石 15 例报告.华夏医学，200
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