1、特种设备安装改造维修告知书告知书编号： 设备名称 设备类别设备品种 型号（参数）设备代码 产品编号制造单位全称制造许可证编号制造日期 年 月 日 注册代码设备单位内地点施工日期年 月 日至 年 月 日施工单位全称（加盖公章）地址 邮 编施工类别安装改造修理移装许可证编 号许可证有效期办公电话施工单位联系人 手机号码传 真使用单位全称 法人代表使用单位地址组织机构代码 邮 编办公电话使用单位联系人 手机号码传 真注：1、告知书按每台设备填写，一式二份，如 设备数量超 过 3 台或多条压力管道时，可填写一页告知书并附特种设备安装改造维修告知汇总表一式二份（告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”，告知
2、书填写的内容不可以涂改，但可以正反面打印。2. 施工单位应提供施工许可证书复印件（加盖单位公章），产品合格证原件或复印件（核对告知书信息后退回）。3、告知后施工前，应及时向检验机构申请监督检验， 电话：0762-3279918。填写说明（此页不用打印）告知书编号：由施工单位自行编制，在同一施工单位不能有重复；设备名称：按产品合格证填写，压力管道按介质填写，如：蒸汽管道；设备类别、设备品种：按照特种设备目录填写；型号（参数）：按产品合格证填，压力管道按“108*4.0*29M”填写；设备代码：按产品合格证填写，产品合格证上没有的按照特种设备目录填写；产品编号：即制造编号或出厂编号，按产品合格证填
3、写，未经制造单位委托或同意进行改造的填改造合格证上的编号；制造日期：按产品合格证填写；注册代码：改造、修理、移装设备的使用登记证上的注册代码；设备单位内地点：设备在使用单位内的具体地点，如：XX 车间 XX生产线，若设备所在地非使用单位注册地址则应加填设备的详细地址，如：河源市高新区科技五路 1 号 XX 车间 XX 生产线；施工日期：按照 XXXX 年 XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX 日填写；施工单位联系人：填写施工单位的现场负责人；使用单位全称：按营业执照、组织机构代码证填，个人的则填写全名；法人代表：按组织机构代码证或营业执照填写，填在下格；组织机构代码：按组织机构代码证填写，有营业执照但无组织机构代码证的填营业执照编号，个人的则填身份证编号；使用单位地址：按营业执照、组织机构代码证填写，使用单位为个人的则填设备的具体地址。
