特种作业操作资格申请人员体检表姓名 性别 年龄 籍贯身份证号联系电话家族病史既往病史相 片红底二寸骑缝章左 左裸眼视力 右矫正视力 右辨色力左: 米 耳听力右 : 米 鼻、鼻窦五官科咽喉 口腔医师意见签名:身高 公分 体 重 公斤皮肤 淋巴 颈部胸廓 脊 柱 四肢外科关节 其它医师意见签名:营养状况 心 率 次/分 血压 mmHg心脏血管呼吸系统腹部器官内科 神经精神 其它医师意见签名:体检结论负责医师意见签名:体检医院意见(盖章)年 月 日
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