1、集体争议仲裁申请书申请人：（姓名） 等合计 人确认有效的通讯地址： 邮政编码： 联系电话： （详细人员情况见附表）被申请人： 法定代表人/主要负责人：（姓名） 职务： 住所： 联系电话： 企业现经营状况：停产 （时间） 倒闭 （时间） 其他 仲裁请求：（合计请求金额 元，各人请求明细见附表）1. 年 月 日至 年 月 日的工资共 元。2. 年 月 日至 年 月 日的加班费共 元（包括延长工作时间加班费 元；休息日加班费 元；法定节假日加班费 元）。3.解除劳动关系经济补偿金共 元、违法解除劳动关系赔偿金共 元。4.其它 以上合计： 元事实与理由： 附件：1.仲裁申请人基本信息表2.有关证据材料
2、 份申请人签名（加盖指模）：年 月 日仲裁申请人基本信息表仲裁请求拖欠工资序号 姓名性别出生年月岗位入职时间劳动合同期限实际工作至离职原因时间金额经济补偿其他请求事项及金额合计请求金额备注申请人签章确认:员工推举代表书姓名 身份证号 联系电话 住址代 表 名 单代 表 权 限代表权限为下列 项:1.一般代理：有权代为提起仲裁申请。递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动等。2.特别授权：除有一般代理权限外，还有权代为承认、放弃或变更仲裁请求，进行和解，提起反申请、委托律 师代理等。代 表 的 权 利 及 义 务1.参加仲裁活动，反映员工的要求；2.提供与案件有关的证据资料；3.遵守仲裁纪律；4
3、.仍需生产的，维护经营生产秩序；5.停止生产的，维护员工生活社会秩序。注 意 事 项1.员工推举代表时，代表人数不能确定的，由劳动人事争议仲裁委员会决定。2.代表一经推举，由代表参加仲裁活动。3.推举员工代表需员工本人签名，不得代签、冒签。推举员工签名栏年 月 日1 2 3 45 6 7 89 10 11 1213 14 15 1617 18 19 2021 22 23 2425 26 27 2829 30 31 3233 34 35 3637 38 39 4041 42 43 4445 46 47 4849 50 51 5253 54 55 5657 58 59 6061 62 63 6465 66 67 6869 70 71 7273 74 75 7677 78 79 80注： 1.每位员工附一份身份证复印件；2.员工签名栏如不够用，可加插页；3.本推举书一式二份，一份交仲裁委员会，一份由当事人留存。
