1、金山区专家工作站建站申请书（工业领域）申报年度： 2018 年 1 月至 2019 年 12 月 申请单位： 专 家： 主管单位： 本单位承诺对申请书所填内容和所提供附件材料的真实性负责。负责人签名 公章年 月 日金山区科学技术委员会填表说明一、按照金山区关于进一步加强院士专家工作站建设的实施意见（试行）的要求，符合条件的法人主体可以提出申请建立金山区专家工作站；二、本申请书是申请建立金山区专家工作站的必要材料之一。填表必须实事求是， 认真详实，栏目没有内容可填的写“ 没有”二字。申请书不够填写或者需要详细说明的内容可少量附页。申请书可以复印，但每份需加盖公章。三、申请书用 A4 纸填写一式五
2、份，可打印或用 钢笔正楷书写。填好后按 A4 标准大小统一装订；申请企业必须确保 书面材料和电子文本的一致性。一、法人基本情况单位名称注册地址 邮编办公地址 邮编职 务 电 话法人代表传 真 E-mail职 务 电 话联 系 人姓 名 传 真 E-mail法人类型国有企业 集体企业 民营企业 外资企业股份有限公司 有限责任公司 一人有限责任公司其他企业 事业单位 其他 （请注明）所属领域电 子与信息 先进材料 资源与环境 生物医药 光机电一体化 新能源、高效 节能 其他高新技术 绿色农业 文化传播 教育 医疗卫生农业 推广与应用经营范围主导产品主导产品销售收入占单位主营业务收入的比例职工总数
3、人高级职称 人研发人员情况 中级职称 人其他 人合计 人经济情况（如近三年产值、销售收入、利润、纳税额及纳税额 列居本地区名次等情况，对行业和地区经济建设和社会发展的贡献）创新能力（如科研或创新机构设置、科技人员、科技投入、知 识产权等情况，若获得过市级 以上工程技 术 研究中心、企业技术中心、重点实验室等研发载体，请标注获得时间和名称）创新需求（简要填写单位技术创新发展重点，以及当前主要技术难题）相关认证及载体建设情况（根据实际情况填写，如无可不填）上海市科技小巨人企业 高新技术企业上海市“专精特新”中小企业 建有企业技术中心 建有工程技术研究中心 建有重点实验室 设有博士后科研工作站 设有
4、企业科协组织其他 （请注明）二、专家基本情况姓 名 性 别年 龄 最高学历工作单位职称/职务主要研究方向或者从事领域主持、参与制定的国家标准（行业标准）数近三年内标准及知识产权定情况主持、参与的知识产权授权数近五年内所获市级以上人才类荣誉中央 “千人计 划” 上海市 “千人计划” 上海市领军人才（后备队） 上海市优秀学术/技术带头人计划 上海市青年启明星计划 上海市浦江计划 其他如有，请标注获得年份 近三年取得的成果（所获重要奖项、参与重点项目、科研创新和论文及 SCI、EI 情况等）三、工作站建设计划法人为专家及其团队工作提供的保障条件（所在单位提供的软硬件配套以及为工作站运行提供的资金、便
5、利等）专家工作站（室）未来三年工作计划（总体目标、计划以及团队培养等）拟攻关合作项目情况简介（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点、市场前景和经济社会效益分析等）四、受聘专家、团队和聘请单位团队基本情况表姓名 性别 年龄 工作单位 职务/职称 联系电话 本人签名专家团队姓名 性别 年龄 所在部门 职务/职称 最高学历 本人签名聘请单位参与合作团队五、法人单位及主管单位意见法人单位意见法人代表签名 公章年 月 日主管单位意见负责人签名 公章年 月 日六、金山区专家工作站建设评审组组成成员 姓名 工作单位及职务 所学专业 职称（资质） 本人签名组长 组员 组员 组员 组员 七、 “金山区专家工作站建设评审组”意见组长签名 组员：年 月 日八、金山区科学技术委员会意见负责人签名 公章年 月 日
