药品经营许可证核发申请表申请单位： (公章)填报日期： 年 月 日填 表 说 明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用 A4 纸。企业基本情况企业名称 注册地址统一社会信用代码经营方式 邮政编码仓库地址经营范围法定代表人 毕业院校 学历 职称企业负责人 毕业院校 学历 职称质量负责人 学历 职称质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限学历 职称联系人 电话 传真药学技术人员数职工总数从事质量管理验收养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师 药士 其他人员情况总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积验收养护室面积冷库容积（m ）仓库面积（）营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助办公用房（）仓储设施设备情况表仓库名称 面积或 容积 对应设施设 备名称 施设设备 规格 数量 备注注：1、面积或容积单位为或 m；2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。从事质量管理、验收、养护人员情况表姓名 岗位 毕业院校 学历 专业 技术职称 备注
