东南大学教职工大病医疗互助金补助申请表单 位 姓 名 性别 年 龄 一 卡 通 号人 员 类 别 在职 退休 离休 联系电话 是否初次申请补助 是 否 上次补助时间 年申 请 人 填 写疾病诊断及治疗情况： （申请人签字）年 月单位意见 （签字盖章）以 下 内 容 由 互 助 委 员 会 填 写共 用 金 额： ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元校 公 费 范 围 内 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元校 公 费 范 围 外 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元自 付 金 额：合 计 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元校 公 费 范 围 内 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元校 公 费 范 围 外 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元10% ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元拟补助金额：合 计 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元互助委员会填写互助委员会意见：（盖章）注: 1、请申请人于元月 15 日前将该申请表(一式两份)及补助材料交至校医院五楼公费医疗办公室。 2、联系电话请尽量填写手机号码，以便工作人员联系。
