武汉社会保障PSAM卡申请表.DOC

上传人:国*** 文档编号:586941 上传时间:2018-10-21 格式:DOC 页数:4 大小:86.50KB
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1、武汉市社会保障 PSAM 卡申请表编号:申请用途 新定点 增加 医疗机构结算编号单位名称单位地址所属市(区) 上级主管部门内部管理部门 办公电话PSAM 卡管理员 联系电话用途 原有数量 申请数量用于医院结算业务管理查询(不用于结算)自助服务终端用于药店结算卡服务网点其它PSAM 卡申请合计数量PSAM 卡编号 安装使用位置 责任人PSAM 卡使用登记(如数量多,则另按附件 2 附 PSAM 卡使用登记表)申请单位意见:单位(盖章) 日期:管理单位审核意见:单位(盖章) 日期:注:1PSAM 卡编号栏由管理单位填写。 2. 医疗服务机构需同时填写医疗服务机构编号3本表一式两份,使用单位和管理单

2、位各留存一份。武汉市社会保障 PSAM 卡使用登记表注:1PSAM 卡编号栏由管理单位填写。 单位名称 医疗服务机构编号PSAM 卡编号 安装使用位置 责任人PSAM 卡使用武汉市社会保障 PSAM 卡变更表编号: 注:1 “编号” 、 “PSAM 卡编号”栏由当地社会保障卡管理机构填写。2本表一式两份,使用单位、县(市、区)和市(州)社会保障卡管理机构各留存一份。使用单位名称 所属地区管理机构名称 联系电话使用单位地址 管理责任人PSAM 卡编号 原安装位置 变更后的安装应用位置PSAM 卡应用变更(如数量多,可另附 PSAM 卡应用变更清单)使用单位意见:(盖章)年 月 日市(州)管理机构意见:(盖章)年 月 日 武汉市社会保障 PSAM 卡注销表编号: 注: 1 “编号” 、 “PSAM 卡”编号栏由武汉市社会保障卡管理中心填写。2本表一式两份,使用单位、市社会保障卡管理机构各留存一份。使用单位名称 所属地区管理机构名称 联系电话使用单位地址 管理责任人PSAM 卡编号(权限) 安装应用位置 注销理由丢失损坏 业务网点取消丢失损坏 业务网点取消丢失损坏 业务网点取消丢失损坏 业务网点取消PSAM 卡注销(如数量多,可另附 PSAM 卡应用统计清单)使用单位意见:(盖章)年 月 日市(州)管理机构意见:(盖章)年 月 日

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