1、广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）： 所属单位名称（单位填写）：姓名 个人（社保）编号证件类型 身份证 护照 港澳台通行证 其他 (请注明 )证件号码学籍号（在校中小学生必填）性别 男 女 民族 出生日期 年 月 日户籍所属区 户口性质 本地非农业户口 本地农业户口户口所在地 （国籍） 省 市 区 街道/镇 居委/村 合作社居住地址联系人 手机号码（如有变更，请及时前来修改）个人身份(单选，请打) 学龄前儿童(未满 6 周岁本市户籍儿童) 其他未成年人(本市户籍，6 周岁至 18 周岁的，本市户籍非在校就读居民) 中小学生(在本市中小学校全
2、日制就读学生) 城镇非从业居民 (男满 18 周岁至 60 周岁，女满 18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民) 老年居民 (男年满 60 周岁以上，女年满 55 周岁以上的本市户籍居民)参 保 人 基 本 信 息城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打) 最低生活保障对象 低收入困难家庭成员 孤儿 城镇“三无”人员 农村五保供养人员 社会福利机构收养的政府供养人员 持证重度残疾人 持证三、四级残疾人 享受抚恤补助的优抚对象 因公牺牲或病故人民警察的遗属 持证计划生育特殊困难家庭成员参加城乡居民社会医疗保险年度如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019 两个
3、年度的，需在出生次月起 6 个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。新生儿监护人签名：_2018 年城乡居民医保年度（2018.012018.12）2019 年城乡居民医保年度（2019.012019.12）如为出生 6 个月内的新生儿，选择是否追溯从从出生之日至今起的医保待遇? 是 否 银行扣费账户信息请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。
4、 “*”、 “-”等字符请勿填写。户名： 开户行： 银行账号： 选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）光大银行 农业银行 广州银行 建设银行 工商银行广发银行 中国银行 交通银行 招商银行 广州农商银行参保人（监护人）确认本人已详细阅读本表及背面的填表说明及居民医保参保须知，并了解居民医保的就医管理、待遇享受等相关政策，并承诺上述填写信息真 实、准确，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。参保人（监护人）签名：_ 日期：_年_月_日第一联 业务受理部门留存 第二联 参保人留存经办机构审核街道（镇）/民政/残联经办人签名：日期： （公章）街道（镇）劳动保障服务机构经办人签名：日期： （公章
5、）【填表说明】1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。以由集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。2.本申请表一式两联（复写） ，第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。打“”项目为必填项。3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。4.户籍所属区：越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、番禺区、花都区、增城区、从化区。5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇） 、本地农业户口（本地农村） 。6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已
6、有社保卡或医保卡的人员不用选择。社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等 10 家银行。7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等 25 家银行。【缴费须知】 1.广州市医保局委托相关银行代为征
7、收城乡居民医保费。参保人应确保在银行划扣费用前，在其申报的银行扣费账户中备足款项，市医保局将在缴费期内划扣城乡居民医保费。2.续保人员无需重新办理参保登记手续，如参保人无其他书面变更，视为授权在缴费期内从参保人申报的银行扣费账户中划扣城乡居民医保费。如参保人不再参加下年度城乡居民医保，需于 8 月 10 日前到街道（镇）劳动保障服务机构办理停保手续。3.如因填报非个人活期结算账户、账户信息有误、账户状态不正常或余额不足等导致扣费失败、并超过缴费期的，市医保局将不再划扣费用，其后果由参保人自负。4.城乡居民医保费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。5.个人基本信息或银行账户如发生变
8、化，请及时到街道（镇）劳动保障服务机构办理更改，因未及时变更资料导致的后果由个人承担。若个人身份变更，从下一年度按变更后身份享受相应的城乡居民医保待遇。6. 为确保在办理参保登记当月扣费成功，请于每月最后 2 个工作日前办理参保登记业务。7. 2018 年度个人缴费标准 199 元/人；2019 年度个人缴费标准 288 元/人。【待遇须知】 1.新生儿在出生次月起 6 个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018 年和 2019 年，需在出生次月起 6 个月内办理 2018 年度及 2019 年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定
9、享受从出生之日起的医保待遇；如仅参加 2019 年度，视为放弃追溯 2018 年度相关待遇，从缴费到账次月起享受 2019 年度城乡居民医保待遇。2.正常情况下，除新生儿外，其他年度中途参保人员自缴费到账次月开始享受相应的城乡居民医保待遇。【就医凭证说明】社保卡是城乡居民社会医疗保险参保人就医享受医保待遇的凭证，非个人原因未领取到社保卡的，可凭办理参保登记时所用的有效身份证件办理就医记账结算。未领取社保卡的新参保人员在缴费成功的次月 28 日后可到社保卡制卡银行指定网点领取社保卡。具体领卡时间和领卡地址请咨询制卡银行。制表单位：广州市医疗保险服务管理局 版本：2019 年度第一版 印刷时间：2018 年 62018 年 7 月
