1、房屋/ 土地坐落 玉兰花园*-302债务人 张三，李四 联系电话抵押物面积 土地 11.8 （） 房屋 108.88 （）债权数额（最高债权数额） （元） 110 万别墅、非住宅抵押的土地债权数额（元）抵押物价值（元） 200 万不动产抵押情况债务履行期限（债权确定期间） 2015.12.252025.12.24备注海口市不动产登记申请书（表三）收件号： 网申号：201512250001国有建设用地使用权 集体建设用地使用权 土地承包经营权 房屋（构筑物）所有权 其他 现房抵押 抵押预告登记 抵押预告登记转正式登记 在建工程抵押 其他 抵押设立 抵押转移 抵押变更 抵押注销 最高额确定 申请类
2、型一般抵押 最高额抵押 双方申请 单方申请 抵押权人（抵押预告登记权利人）或抵押权受让人姓名（名称） 证件种类 证 件 号 码 通讯地址及邮编 联系电话中国某某银行海口分行营业执照91320200334401313M 复兴路*号代理人 钱六 身份证 320233199033333333 13305666666抵押人（抵押预告登记义务人）或抵押权转让人姓名（名称） 证件种类 证 件 号 码 通讯地址及邮编 联系电话张三 身份证320222197301111111 海口市建设村*号 13806188888李四 身份证32020319770222111X申请人情 况代理人信息收集声明：本申请书信息系
3、依法定职权收集，用于不动产登记和登记资料利用。抵押权人或受让人 抵押人或转让人1.申请登记事项是否为真实意思表示是 否2.多个标的同时抵押的，上述询问事项是否适用于该批抵押物其他不动产是 否3.代理申请的，是否为委托人真实意愿表示是 否4、是否需要委托他人领取权证：是，代理人姓名：证件号码： 否5.其他问题： 1.申请人与身份证明记载的主体是否一致 是 否2.申请人民事行为能力为 完全 限制 无3.申请登记事项是否为真实意思表示 是 否4.申请登记不动产是否存在登记簿记载以外其他共有人 是 否5. 多个标的同时抵押的，上述询问事项是否适用于该批抵押物其他不动产 是 否6. 抵押物价值确定方式 协议，议定价值：评估，备案号：7.代理申请的，是否为委托人真实意愿表示 是 否8. 监护人是否具有代理资格 是 否9.其他问题：申请人（代理人）承诺所提交的登记申请材料、申请信息真实、合法、有效，询问事项经确认无误。如有任何虚假，由申请人（代理人）承担由此引致的法律责任。抵押权人或受让人（签字或盖章）： 银行公章 抵押人或转让人（签字或盖章）：张三、李四亲笔签名代理人： 钱六亲笔签名 代理人 ： 需当着工作人员面签2015 年 12 月 25 日 2015 年 12 月 25 日询问人 询问日期以下内容领证时填写不动产登记证明已全部签收领清。领证人（签字）： 领证时间：
