1、 青岛市科学技术成果评价报告（技术开发类）青评字 第 号成 果 名 称： 完 成 单 位： 评 价 委 托 方 ： 评价形式：评价机构： （盖章）委托日期： 年 月 日评 价 完 成 日 期 ： 年 月 日青岛市科技创业服务中心二一三年制科 技 成 果 基 本 情 况成果所属领域 研究起止时间单位名称 组织机构代码单位地址 主管部门单 位 性 质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团囗个人 囗其他 项 目 负 责 人 联系电话通信地址 E-mail联系人 联系电话评价委托方通信地址 E-mail任务来源 囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类囗农、林、牧、渔、水利 囗工业 囗地质普
2、查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业应用情况囗已应用 囗未应用 （原因：A-纯基础理论研究范畴 B-无接产单位 C-缺乏资金 D-技术不配套 E-工业性实验前成果 F-其它）成果知识产权状况转让范围 囗允许出口 囗限国内转让 囗不转让科研投资 （万元） 应用投资 (万元)国家投资 国家投资地方、部门投资 地方、部门投 资其他单位投资 其他单位投资合计 合计成果已产生经济效益 （万元）产值 利润 税收科
3、技 成 果 简 要 技 术 说 明 及 主 要 技 术 经 济 指 标（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。 ）主 要 文 件 和 技 术 资 料 目 录（包括申请成果评价必须提交的主要文件和技术资料）评 价 结 论（从技术创新性、技术指标先进程度、技术难度和复杂程度、成果的重现性和成熟程度、成果应用价值与效果、取得的经济效益、推广前景及存在的问题和改进意见等方面进行阐述。 ）评价专家签字：年 月 日主 持 评 价 单 位 意 见法定代表人法人代表签字： （盖章）年 月 日评 价 机
4、构 意 见科技成果评价结论不具有行政效能，仅属咨询性意见。依据评价结论做出的决策行为，其后果由行为决策者承担。法定代表人法人代表签字： （盖章）年 月 日登 记 备 案字第 号科 技 成 果 完 成 单 位 情 况序号 完 成 单 位 名 称 邮政编码 详 细 通 信 地 址 联系人 联系电话主 要 研 制 人 员 名 单序号 姓 名 性别 出生年月 文化程度 职称职务 现从事专业 工 作 单 位 对 成 果 创 造 性 贡 献成 果 评 价 专 家 组 名 单序号评 价 组 职 务姓 名 出生年月 工 作 单 位 现 从 事 专 业 职称职务 签 字青岛市科学技术成果评价报告（社会公益类）青评字 第 号成 果 名 称： 完 成 单 位： 评 价 委 托 方 ： 评价形式：评价机构： （盖章）委托日期： 年 月 日评 价 完 成 日 期 ： 年 月 日青岛市科技创业服务中心二一三年制
