1、清远市建设工程质量检测站（ ）水用塑料管材、管件检验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！报告编号： 委托编号： 送样日期：第一联：交收样室验收样品后存档。注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起 60 天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。5、本站地址：清远市新城鹿鸣路 1 号
2、电话：3868870 投诉电话：3867896委托单位工程名称 监督登记号检验性质 有见证送检 无见证送检 监督抽检 鉴定 其它样品处理意见 退样 不退样委托人 见证人 监督员(抽样人)联系电话 见证卡号 见证单位管材外径、壁厚、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率液压试验 拉伸屈服荷载、扁平试验 其它： 管件外径、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验液压试验其它：检验项目表示只是给水管材或管件需要做的检验项目、表示只是排水管材要做的项目，没做标记的项目为给、排水管材（管件）都要做项目管材外观形式 直管（Z） 弹性密封连接到型（M） 溶剂粘接型（N ）样品编号 品种 型号规格 数量 生产厂
3、家或商标 出厂日期 检验依据备 注 收样人签名 检测费 见取材料试验报告凭证样品状态 正常 异常委托人签名清远市建设工程质量检测站（ ）水用塑料管材、管件检验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！报告编号： 委托编号： 送样日期：第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起 60 天内办理
4、退样手续，过期未领取退回样品的则视为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。5、本站地址：清远市新城鹿鸣路 1 号 电话：3868870 投诉电话：3867896委托单位工程名称 监督登记号检验性质 有见证送检 无见证送检 监督抽检 鉴定 其它样品处理意见 退样 不退样委托人 见证人 监督员(抽样人)联系电话 见证卡号 见证单位管材外径、壁厚、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率液压试验 拉伸屈服荷载、扁平试验 其它： 管件外径、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验液压试验其它：检验项目表示只是给水管材或管件需要做的检验项目、表示只是排水管材要做的项目，没做标记的项目为给、排水管材（管件）都要做项目管材外观形式 直管（Z） 弹性密封连接到型（M） 溶剂粘接型（N ）样品编号 品种 型号规格 数量 生产厂家或商标 出厂日期 检验依据备 注 收样人签名 检测费 见取材料试验报告凭证样品状态 正常 异常委托人签名
