1、燃气企业分支机构设立申请表企业名称（公章）： 申报分支机构： 申请日期： 年 月 日深圳市燃气行业协会 制申请承诺本人 （法定代表人） ，身份证号为 郑重声明，本企业此次填报的 燃气企业分支机构设立申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：年 月 日填 写 说 明一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写，并使用 A4 纸打印；三、申办企业名称应与营业执照的名称一致；四、所填写的名称、地址应当
2、使用全称，表格内数字使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。五、附报材料：（一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执（在市建设主管部门备案的项目不需提交，只需在申请表中填写相应的项目竣工验收备案年度序号；在区建设主管门备案的项目需要提交） ；按规定无须办理施工许可证的，提交立项、规划批复，环保验收意见，防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料（复印件各 1 份） ；（二）分支机构负责人的身份证、任职文件、安全考核合格证明和劳动合同；分支机构安全生产管理人员的身份证、安全考核合格证明和劳动合同；分支机构操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同（复印件各 1 份） ；（
3、三）场站总平面布置图（竣工图）及工艺流程图（竣工图）（复印件各 1 份） ；（四）场站设备设施及安全附件（含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等）检验证书（复印件各 1 份） ；（五）有资质的安全评价机构出具的安全评价报告（复印件 1份） 。（六）分支机构营业执照；（七）分支机构经营场所证明(分支机构经营场所房屋产权证明或租赁合同)；（八）分支机构负责人、安全生产管理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明（申报日期前最近三个月的社保证明；签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明。 ） ；（九）按规定无须办理施工许可证的场站提交消防验收意见。分支机构基本情况分 支 机 构 名 称分支
4、机构营业执照注册号项目竣工验收备案年度序号分 支 机 构经 营 场 所x1 x2 x3 x4分支机构坐标y1 y2 y3 y4分支机构负责人 电 话燃 气 种 类 天然气 液化石油气 其他：分 支 机 构 类 型接收站 储存站 储配站 充装站 LNG 汽车加气站CNG 汽车加气站 其他：用地种类 自有房屋产权号 租用房屋租赁合同号开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日符合防火要求的消防验收意见书编号设计单位 施工（安装）单位燃气来源 供气能力（吨/ 月）安评机构总容积 m3储罐资料安装形式 地上罐 半地下罐 地下罐是否需要邮寄办理结果 是 否邮寄地址收件人 联系电话 分支机构简介注：1.分
5、支机构坐标点数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。2. 选择邮寄办理结果的，邮资到付，请确保邮寄信息准确无误。分支机构人员配备情况1.管理人员项目 姓名 职务/岗位 是否经安全培 训考核合格 身份证号 社保电脑号负责人 是安全生产管理人员 是是是是是是注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加；2.安全生产管理人员必须经过安全考核合格。2. 操作及抢维修人员序号 姓名 岗位 身份证号 社保电脑号 特种设备作业 人员证号注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加；2.“岗位”应填“操作”或“抢维修”。分支机构设备设施及安全附件序号 设备名称 规格型号 数量 检测有效期注：设备设施及安全附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。
