1、湛江市科技企业孵化器在孵企业场地租金补贴申请表本期后补助期限：2017 年 1 月-12 月单位名称注册地址 企业注册时间组织机构代码 法定代表人 电话企业联系人 固定电话 手机如属迁入企业填写以下资料 迁入前企业成立时间迁入前上年营业收入（万元） 迁入时，产品（或服务）所属阶段企业入驻形式新注册 迁入已经通过2015 年度和 2016 年度房租后补助评审的研发阶段试销阶段产业化阶段企业类型 大学生创办企业 “引进高层次人才计划”的人才创办企业 留学生回国创办企业 其他 入驻孵化器时间 入驻房号 孵化时限 月租用面积（M 2）每月每平方米场地租金（元）本期补贴期限内租用时间（月）应交场地租金总
2、额（元） 实交场地租金额（元）申请补贴标准租金三分之二 第一年租金全额补贴每月最高 30 元/m 2 每月最高 20 元/m 2每月总数最高 3000 元 每月总数最高 600 元申请补贴总金额（元）营业收入（元） 净利润（元）2017 年度财务状况 净资产（元） 上缴税金（元）高新技术企业 是 否 如是，证书号为申请（件） 新产品（个）发明专利授权（件） 新材料（种）申请（件） 新装备（套）实用新型专利 授权（件） 软件著作权（件）外观设计专利申请（件） 论文论著（篇）授权（件） 技术标准（个）新工艺（或新方法、新模式） 其它包括：主营项目（产品）的主要内容，技术含量及特点，创新性，符合战略
3、性新兴产业发展方向，或属于国家重点支持的高新技术领域范围，或符合湛江产业发展方向，并符合节能减排标准。企业主营项目（产品）介绍企业团队介绍申请企业承诺书本公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，本公司对此承担一切法律责任。法定代表人（签字）： 单位盖章年 月 日企业所在孵化器推荐意见负责人： 单位（公章） 年 月 日所属县（市、区）科技主管部门推荐意见负责人： 单位（公章） 年 月 日附件清单：序号 附件名称（其中，已经通过房租后补助评审的在孵企业只需提供第 6 点、第 9 点以及其他新增附件材料） 数量1 在孵企业组织机构代码证副本2 在孵企业营业执照副本3 在孵企业法定代表人身份证4 迁入企业迁入前 1 年财务审计报告及有关财务报表5 在孵企业租用孵化器场地合同（协议）6 在孵企业交纳租金证明7 在孵企业孵化协议8 在孵企业发展规划9 在孵企业专利或著作权等知识产权证书10 留学生、大学生企业须提供能够证明符合界定条件的有关材料11 其他其他附件材料名称：
