申请中小学教师资格人员体格检查表（2010 年 12 月修订）身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医师意见：签名：听力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅觉 检查者耳鼻喉 耳鼻咽喉医师意见：签名：唇腭牙齿 （齿缺失+）是否口吃口腔科 其它医师意见：签名：胸部透视 医师签名：肝脏功能主检医师意见：签名：体检结论 主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
