1、食品检验检测机构遴选申报表检验检测机构名称（盖章）： 隶属法人单位名称（盖章）： 填 表 日 期： 德阳市食品药品监督管理局制第 1 页填 表 说 明一、请各申报单位按照要求提供本表第 3-4 页的相关材料（盖章） 。二、本表各项内容请打印（签字除外） 。三、填写内容应当准确，项目齐全。单位名称应当填写全称。四、所附材料请用 A4 纸打印，材料前应有目录。五、请各申报单位签署下列承诺书。六、本申请表仅作遴选申报用不作为承担任务凭证。承 诺 书本单位向德阳市食品药品监督管理局申报参加食品检验检测机构遴选。本单位郑重承诺：本单位保证所提交的相关材料的真实性，否则承担相应的法律责任。法人单位名称（加
2、盖公章）： 法定代表人（签字）： 承诺日期： 年 月 日第 2 页一、概 况（ 一 ） 检 验 机 构 名 称 ： 注 册 地 址 （ 法 人 单 位 的 填 写 ） ： 办 公 地 址 ： 实 际 地 址 ： 检 验 机 构 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 法 定 代 表 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ： 负 责 人 /联 系 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ： （ 二 ） 隶 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 检 验 机 构 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ）：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 电 话 ： 负 责 人 ： 职 务 ： （
3、 三 ） 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 行 业 、 行 政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 电 话 ： 负 责 人 ： 职 务 ： （ 四 ） 企 业 法 人 营 业 执 照 /事 业 单 位 法 人 证 书 复 印 件（ 五 ） 检 验 机 构 资 质 认 定 证 书 复 印 件 （ 包 括 认 定 的 各 项 参 数 ）二、检测能力第 3 页包 括 食 品 检 验 检 测 场 所 、 实 验 设 备 、 人 员 构 成 等 各 方 面 ， 请 另行 提 供 说 明 材 料 。三、申报项目（ 1） 国 家 、 省 下 达 的 食 品 安 全 抽 检 监 测 任 务 ：（ 2） 市 本 级 食 品 安 全 抽 检 监 测 任 务 ：四、拟承担检验检测项目的价格（填 写 不 下 可 另 附 页 ）检验项目 检验方法 是否具备资质 检验价格（元） 备注第 4 页五、其他需说明的情况（ 包 括 检 验 检 测 能 力 、 检 验 完 成 时 限 、 能 够 提 供 的 服 务 ， 以 及承 担 易 腐 食 品 监 督 抽 检 微 生 物 检 测 与 送 检 方 的 距 离 等 ， 请 另 行提 供 材 料 ）
