1、4第二类医疗器械经营备案表（新样表）企业名称 营业执照 注册号组织机构代 码 成立日期住 所 营业期限经营方式 批发 零售 批零兼营 注册资本经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所 邮 编联系电话库房地址邮 编经营范围人员情况 姓 名 身份证号 职 务 学 历 职 称法定代表人企业负责人质量负责人姓 名 身份证号 联系电话 传 真 电子邮件联系人人员总数（人） 质量管理人员（人）售后服务人员（人） 专业技术人员（人）企业人员情 况建筑面积（) 经营面积（)库房面积（) 冷藏库面积（)经营场所情 况经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）经营场所及仓储条件库房条
2、件（包括环境控制、设施设备等）5本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）年 月 日局（队）审核意见： 负责人：年 月 日（盖章）市局审批意见： 审批人：年 月 日（签章）填 表 说 明1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。4.本表应使用 A4 纸双面打印，不得手写。6
