特种作业安全技术操作人员身体条件证明.DOC

特种作业安全技术操作人员身体条件证明 编号：姓 名 性 别 出 生日 期工 作单 位联系 电 话身份证号 码申请人信息 申 请工 种家 庭地 址本人如实申告 具有“” 不具有“”下列疾病或者情况申请人填报事项器质性心脏 癫痫 美尼尔症 眩晕 癔病震颤麻痹 精神病 突发性晕阙 痴呆 恐高症影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷照片医院骑缝章申请人签字： 时间：20 年 月 日左耳 辨色力听力右耳 贫血 是 否左眼 是 否视力 右眼是否矫正 是 否 (医生签字)左上肢上肢右上肢躯干和颈部(医生签字)左下肢 血压 mmHg下肢右下肢 身高 CM (医生签字)心电图 (医生签字)血常规 (医生签字)医疗机构填写事项意见：医疗机构章年 月 日